神 經 損 傷

隨著社會的快速發展，交通及其它意外事故發生率高，外傷導致的脊柱、脊髓損傷十分常見。脊髓損傷為脊柱損傷最嚴重的併發症之一，發病率和致殘率極高，治療仍為世界性難題，因此加強脊柱、脊髓損傷院前急救搬運、早期固定和髓內外減壓、康復訓練與臨床無縫對接及脊髓損傷晚期神經修復等研究，以提高臨床救治療效已迫在眉睫。

根據不完全性統計，我國完全性脊髓損傷與不完全性脊髓損傷患者的比例為30%，美國為22.1%，高於發達國家。目前，我國脊髓損傷人數每年以5~8萬的速度劇增，已經突破至600萬。脊柱脊髓損傷處理原則：挽救生命、降低脊髓二次損傷、預防各種併發症、恢復脊柱穩定性、應用各種方法最大限度地利用脊髓殘存功能（自主、反射神經功能）及促進神經功能恢復。

由我科牽頭與國內神經修復專家們製訂的脊柱脊髓損傷修復指南（中國版）已經頒布，為神經脊柱外科領域提供了極大的幫助，在科室團隊的共同努力下，脊髓損傷治療效果顯著，將ASIA A級恢復率從過去不到11%提高到目前的45.4%。目前，脊柱骨折分類方法尚沒有完全的統一的標準，既往教科書對脊柱損傷的分類大多繁雜、過細、實用性差，而單一的脊柱損傷分類缺乏對臨床的指導性，目前主張綜合分類，更具臨床指導意義。

脊柱骨折綜合分類

1、脊柱骨折按外傷機制分型

（1）單純屈曲壓縮型（G）——屈曲應力；

（2）爆裂型（B）——垂直應力；

（3）安全帶型（S）——剪切應力；

（4）骨折脫位型（F）——合力。

2、脊柱骨折按三柱結構分類

（1）前柱（a）：前縱韌帶、椎體及椎間盤的前2/3部分；

（2）中柱（m）：椎體及椎間盤的後1/3和後縱韌帶；

（3）後柱（p）：由椎弓、椎板、附件及黃韌帶、棘間、棘上韌帶組成。

3、脊柱骨折根據椎管狹窄或受阻程度分類

（1）椎管無狹窄或無受阻者，指數為0；

（2）椎管受壓佔橫斷面1/3者，指數為1；

（3）椎管受壓佔橫斷面2/3者，指數為2；

（4）椎管完全受壓或受阻，指數為3。

脊髓損傷的致傷因素

受傷瞬間骨折移位對神經組織的撞擊與骨折片或椎間盤組織對神經組織的持續壓迫都可導致脊髓損傷。根據實驗研究表明，在骨折形成中脊髓所受瞬間動態損傷遠比靜止狀態壓迫損傷大，影像學顯示的均為靜態的椎管改變，不能完全反映脊髓受損的程度，尚無脊髓損傷模型可以重複臨床脊髓損傷的機制。

早期手術的優勢

目前，採用早期「脊柱骨折複位固定及髓內外減壓聯合手術」方式來治療脊柱、脊髓損傷，手術時間窗最好在傷後6~8 h內進行。因為這個階段傷後殘存的軸突數目相對較多、脊髓損傷局部瘢痕組織未形成、有利於重新建立突觸聯繫。另外，受傷初期患者肌肉萎縮、骨質疏鬆、關節強直等併發症尚未形成，利於早期康復。

髓內該不該減壓？這個問題過去爭議較大，現在意見基本達成一致，如同骨筋膜室綜合症、腦挫裂傷腦內血腫該不該減壓的機理一樣，通過與我中心科研合作的美國 Wise Young等動物實驗證實：脊髓損傷早期髓內外減壓，可以保護脊髓損傷殘存的白質功能，因此對於脊髓挫裂傷，早期髓內減壓十分必要。

髓內減壓的指征

（1）完全性脊髓損傷（ASIA-A）；

（2）椎板減壓後見到或檢測局部硬脊膜張力高、脊髓波動消失；

（3）影像學檢查顯示：髓內有碎骨折片、異物等壓迫或脊髓挫裂傷髓內血腫、軟化灶形成等。

髓內外減壓方法要點

（1）應結合CT、MRI檢查情況；

（2）對脊髓行骨性減壓的同時，要行髓內減壓，必須在顯微鏡下清除髓內骨折片、血腫及液化壞死組織；

（3）早期脊髓損傷挫傷與正常脊髓分界不清，髓內減壓適可而止，達到脊髓減壓即可；

（4）脊髓損傷完全橫斷很少見，癱瘓已成定局，手術以脊柱骨折、滑脫複位固定及防止脊髓損傷平面不上升為目的。

綜上所述，脊髓損傷的早期治療已具備一定的規模，為將來急性脊髓損傷進一步治療奠定了理論基礎，堅信隨著神經脊柱外科領域快速發展，多中心共同參與研究與救治，降低脊髓損傷患者的殘疾程度，讓脊髓損傷患者早日回歸家庭和社會已不再是夢想。

封亞平，主任醫師、教授、博士生導師，中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二零醫院神經外科主任。國際神經修復協會第二屆中國委員會副主任委員及其疼痛分會主任委員，中國醫師協會神經修復專委會多模態影像技術與神經修復專家委員會主任委員，中國研究型醫院神經創傷專委會副主任委員，中國研究型醫院神經修復專委會脊柱損傷與功能重建學組副主任委員(副組長)，中國研究型醫院學會脊髓脊柱專業委員會委員，中國醫師協會神經修復學專業委員會常務委員，中國醫師協會神經外科專委會第五屆脊柱脊髓專委會委員，全軍神經外科專業委員會常務委員，中央軍委保健委員會第三屆會診專家，中華醫學會創傷學分會武器創傷與創傷彈道專業委員。

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編輯 | 仇俊鑫

排版 | 丁慧鑫