課堂：當高血壓遇上高尿酸時，如何合理用藥？

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導讀：高血壓合併高尿酸血症，兩大人類健康「殺手」相遇對身體的損害更為不可逆轉，兩者相遇該如何合理用藥呢？

萬眾期盼的2018年ESC/ESH動脈高血壓管理指南(2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension)由歐洲心臟病學會與歐洲高血壓學會(ESC/ESH)聯合頒布，新指南不僅提出了「靶目標血壓範圍」概念，還增加了新的危險因素，如尿酸、心率。

三高(高血壓、高血糖、高血脂)之後的第四高(高尿酸)成為威脅人類健康的嚴重代謝性疾病，受到了醫學界廣泛關注。

尿酸為何物？它是人體嘌呤核苷酸代謝的終產物，任何原因引起的嘌呤代謝紊亂和(或)腎臟對尿酸的排泄異常均可導致血尿酸水準升高。

尿酸水準超過男性為420 μmol/L(7 mg/dl)，女性為360 μmol/L(6 mg/dl)時，升高的尿酸易變成尿酸鹽結晶，沉積在關節腔和器官組織中，造成關節的紅腫熱痛稱為「痛風」；沉積在腎臟，形成尿酸結石，嚴重影響腎功能。

高血壓遇上高尿酸，雪上加霜！

高血壓素有百病之源一說，其最可怕的危害是可能引發一系列的併發症，損害靶器官。

當高血壓合併高尿酸血症時，二者互為因果加劇病情發展。

高血壓與高尿酸血症的因果關係及其機制尚不清楚，孰因孰果更是爭議的焦點。可能與先天發育不足或遺傳因素、尿酸導致全身及腎臟組織內環境紊亂及環境因素等有關。

高血壓與高尿酸血症關係錯綜複雜。近期的研究提示，血清尿酸是高血壓發生、發展的獨立危險因素。

Meta分析顯示，尿酸每升高60 μmol/L，高血壓發病的相對危險升高13%。成人高血壓前期高尿酸血症也常見。

尿酸也是非杓型高血壓的獨立危險因素，尿酸水準越高，夜間動態血壓、夜間舒張壓及清晨血壓高峰越不易控制。

未經治療的高血壓患者有25%～49%合併高尿酸血症，75%的惡性高血壓合併高尿酸血症。

兩大人類健康「殺手」相遇對身體的損害更為不可逆轉。

大量研究證實，高血壓合併高尿酸血症的患者發生心、腦血管事件的危險為血尿酸水準正常患者的3~5倍；尿酸每增加50 μmol/L，心血管死亡的危險增加14%，血尿酸每升高60 μmol/L，新發慢性腎病增加6%，血中尿酸高，會「痛風」，合併高血壓更會「中風」！

1、防治結合，注重「雙高」達標

高血壓和高尿酸同屬於慢性疾病，也都屬於代謝性疾病，首先需要通過飲食合理調整。科學膳食可有效控制血壓和降低血尿酸水準，生活中需謹記「四低」即低鹽、低脂、低糖、低嘌呤」飲食。

高血壓合併無癥狀性高尿酸血症以預防為主，合理選擇抗高血壓和降尿酸藥物，避免使用可能導致高尿酸血症的心血管相關藥物。

篩查高危人群(有高血壓、高尿酸血症或痛風家族史者)；肥胖者或久坐不動的生活方式者，應適當加強運動，減少腹內脂肪；避免過多高嘌呤食物、果糖及高鹽飲食的攝入；有代謝綜合征及心血管病等相關疾病者也需要定期隨訪尿酸，及早發現高尿酸血症。

2、合理應用抗高血壓藥物

既往研究已證實降壓獲益主要來自於降壓本身，因此平穩，持續達標是關鍵。

中、歐指南推薦一般人群的降壓目標是「140/90 mmHg」，如耐受可進一步降低。指南還推薦長效，高效降壓藥；注重足劑量等原則。

當高血壓合併高尿酸血症時，可首選第三代鈣離子拮抗劑(如苯磺酸左旋氨氯地平)，該類藥物降壓效果好，且有明顯的線性劑量-效應曲線，加大劑量可更好使血壓達標，有文獻報導其在強效降壓同時能輕度降低血尿酸水準。

而硝苯地平對血尿酸幾乎無影響，還有可能輕度升高血尿酸的風險。血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦等)，也有文獻表明其在降壓同時，兼有降低血尿酸的作用。

重要提示：對有痛風發作病史的高血壓患者，即使近期無發作，原則上不給予噻嗪類利尿劑。長期應用利尿劑，尤其是噻嗪類可造成血容量減少，尿酸重吸收增加，進一步增高血尿酸水準。如果病情需要，需慎重選擇小劑量聯合使用。

在實際臨床治療中，通常會使用一種以上藥物治療高血壓，除利尿劑與β受體阻斷劑聯合使用可能對尿酸代謝產生不利外，其他的藥物聯合使用是安全的，對尿酸代謝無不利影響。

3、合理應用降尿酸藥物

針對高血壓合併高尿酸血症患者，早期降尿酸治療，可延緩其導致的腎臟功能損害。

理想的血尿酸濃度是在360 μmol/L(6 mg/dl)以下，如果經飲食調整後血尿酸水準仍≥480 μmol/L(8 mg/dl)，應該啟動降尿酸治療，控制目標為<360 μmol/L。

降尿酸藥物主要分四類：

①抑製尿酸生成(別嘌醇等)；

②促進尿酸排泄(苯溴馬隆等)；

③促進尿酸分解(尿酸氧化酶)；

④非選擇性嘌呤XO抑製劑(非布司他)。

由於長期高血壓存在將使腎功能受損，導致腎臟尿酸排泄減少，故促進尿酸排泄藥物為首選。其他降尿酸藥物也可選擇使用，不影響高血壓的治療。

4、避免使用導致高尿酸血症的心血管類藥物

如長期小劑量阿司匹林儘管升高血清尿酸，但作為心血管病的防治手段不建議停用。

因此，老年患者使用小劑量阿司匹林期間需要定期監測腎臟功能，尤其在聯用利尿劑情況下，建議多飲水，鹼化尿液，保持尿量2000 ml/d。

總之，高血壓合併高尿酸，在選擇抗高血壓藥物的時候需要更慎重，特別是對於輕度腎功能不全的患者第三代鈣離子拮抗劑如左旋氨氯地平來的更安全些。

本文來源：米內網

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