肺癌高危人群篩查的幾點思考! ｜CTS 2018

LDCT在肺癌診療埠前移中的應用——肺癌高危人群篩查最新研究結果的啟示。

為何要進行肺癌篩查

肺癌是惡性腫瘤中佔比、死亡率最高，對人類健康威脅最大的腫瘤，又是呼吸內科無法迴避的一種疾病。

「早診早治，埠前移」是解決肺癌問題的根本方法。如何將這8個字落到實處，就必須要進行肺癌的人群篩查。

對此，在中華醫學會呼吸病學年會2018（CTS2018）暨第十九次全國呼吸病學學術會議上，來自上海交通大學附屬胸科醫院的韓寶惠教授為我們帶來了《肺癌高危人群篩查的幾點思考——最新研究結果的啟示》的精彩報告。

國際上對肺癌篩查的研究及成果

在這一領域，2011年發布的美國國立肺癌篩查研究（NLST）值得我們參考，該研究也被譽為足以影響肺癌診治歷史的重要文獻之一。其指出，與常規的X光檢查相比，對肺癌高危人群進行低劑量螺旋CT(LDCT)檢查能夠降低肺癌肺癌死亡率達20％。

該研究將肺癌高危人群標準大致定為：既往體健，55-74歲，吸煙史≥30包/年，如戒煙，小於15年。很顯然，該研究高度針對吸煙人群。

而世界各國也相繼對早期肺癌篩查進行了研究。這些研究大幅提高了肺癌的早期診斷率，使肺癌的5年生存率大幅延長。以日本為例：日本肺癌協會2009年公布的數據顯示1989年時肺癌的五年生存率為47.8％，1994年時為52.3％，而1999年高達62.0％。而這一肺癌防治成果的取得主要得益於早期肺癌診斷率的提高。數據顯示，1989年日本早期肺癌佔肺癌病人總數的47.7％，1994年51.8％，1999年59.4％，日本國立癌中心收治的肺癌手術病人中早期肺癌的比例更是高達85％以上。

目前世界各國進行中的低劑量螺旋CT篩查研究：

註：上述表格顯示即使研究針對的人群不同，但是還能得出結論——LDCT篩查能夠較高效率地發現早期肺癌。但是目前我國幾乎沒有以LDCT為手段的肺癌高危人群篩查項目，且NLST標準不適合我國。因45歲以上不吸煙的女性特別是進入絕經期後，其小肺癌的發生率有可能已超過乳腺癌。LDCT篩查發現的早期肺癌患者中女性非吸煙者多，故韓教授指出，45歲以上女性和非吸煙者應該都納入到LDCT篩查人群。

「他山之石，可以攻玉」

韓教授等人對我國的肺癌流行病學特點進行了深入的分析，於是」基於社區的肺癌高危人群影像學低劑量螺旋CT的應用研究「應運而生。

該研究在上海市徐匯區隨機篩選6個社區，進行隊列配對研究。由病理學、流行病學、肺部腫瘤學專家們共同討論，參考實際情況，制定了以下肺癌高危人群標準：

（滿足第一條，並符合2-7條其中之一者）

1. 年齡：45-70歲；

2. 吸煙史：≥20包年，如戒煙，應＜15年；

3. 惡性腫瘤家族史；

4. 自身有腫瘤發病史；

5. 致癌物質的職業暴露史；

6. 長期二手煙接觸史；

7. 長期廚房油煙接觸史及其他有害物質接觸史。

該研究將檢查出≥4mm的結節作為陽性標準，在6717個參與者中，對3167例進行常規檢查（對照組），3550例進行LDCT篩查（實驗組）。在實驗組中，篩查陽性率達22.9％，且其中94.5％為IA、IB期肺癌（早期），而對照組只有20％，檢出率較對照組增加94.5％，死亡率降低20％，與上海市同期肺癌的早期檢出率和死亡率相比，實驗組的早期肺癌診斷率提高91％，死亡率下降46％。

根據NLST的高危標準對本研究數據進行亞組分析得出：

實驗組人群中，僅255例（7.3％），符合NLST篩查標準。其中，經過LDCT檢查發現6例肺癌，肺癌檢出率為2.4％,患者均為男性。另3257例不符合NLST標準，LDCT發現49例肺癌，檢出率男女性均為1.5％。因此不能忽略非吸煙相關肺癌。因為吸煙引起的是中央型鱗癌和小細胞肺癌，而LDCT對周圍型腺癌腺癌敏感。對於重度吸煙人群，熒光支氣管鏡為更合適的篩查方式。

本地化的研究結果

韓教授的研究提示，LDCT能篩查出早期肺癌，使早期肺癌診斷率大幅提高。且除吸煙外，本研究初步探討了職業致癌物質、長期廚房油煙、二手煙、個人及家族腫瘤史等其他因素對肺癌發病的影響。進一步優化了肺癌高危人群的篩選參數，提出符合中國特色的肺癌篩查指標，提高肺癌的生存率。「韓教授如上總結該研究的成果。

韓教授的研究和其他國外研究的對比：

肺癌篩查面臨的問題

■ 如何進行篩查和假陽性處理？

1.強調分類管理：需要進行結節的鑒別診斷。毛玻璃樣小結節惡化的可能性低，可以細緻長期隨訪觀察。實性小結節要高度注意，因其可能是低分化的非小細胞肺癌，或者周圍性的小細胞肺癌，是」小病灶大轉移「的主要類型，預後較差；

2.LDCT是個低水準的檢查，篩查出的結節需要進行高解析度薄層三維重建，才能提高診斷的準確性。

值得我們借鑒的做法是日本同行在首次發現任何肺部異常小結節後，必須建議病人進行高解析度薄層CT嚴密隨訪，嚴密觀察肺部小結節和密度的變化，一旦肺部結節大小和/或，密度增加，就要積極乾預。

■ 何人進行篩查？

國際肺癌研究下協會（IASLC）指出：須有一支訓練有素且由肺癌相關領域的多學科專家共同組成的團隊，放射科、呼吸科、胸外科、腫瘤科、等多學科醫生的密切合作。對發現的肺結節性質進行準確的判斷，還要針對結節的特徵提出合理的隨訪建議，對採取有創乾預的時機以及乾預手段做出重要決策。應該建立特定的CT篩查機構，通過相對固定的、高素質的篩查團隊確保篩查的穩定性，但是這種篩查機構在全時間還非常少見。

■ 衛生經濟學效益：

篩查的支出費用巨大，在美國其在衛生經濟學效益層面是否可行仍存在爭議，何況在我國？而其解決方案便是合理、準確的選擇篩查對象，降低無效篩查的比例。

在短短的20分鐘內，韓寶惠教授為我們帶來了國內外肺癌早期篩查的研究進展和成果，將LDCT對肺癌早期篩查的作用及不足分析的清楚明了，為各位同道的深入研究提供了良好的基礎。