跟師熊繼柏教授治療慢性肝病體會

本網訊(特約記者 劉斌雄)老師熊繼柏國醫大師從事中醫臨床50餘年，始終堅持中醫理論與實踐相結合，善於辨證論治，遣方用藥精準，尤其在疑難病方面有獨到的經驗。 肝硬化屬中醫鼓脹 、癥瘕 、積聚範疇。肝硬化腹水屬中醫鼓脹範疇。熊師常用五皮飲等治水腫，茵陳四苓散合二金湯等治鼓脹，臨床應用療效顯著，下面介紹幾則筆者跟師熊師辨治慢性肝病的體會：

病例1

林某，女，46歲，韶關市人。乏力、納差、腹脹3月。患者3月前無明顯誘因下出現乏力，尤以活動後為甚，食慾下降，飯量減至平時一半，伴上腹飽脹不適，尤以進食後加重，有厭油，無噁心、嘔吐。既往有B肝，4月25日在粵北醫院住院治療，診斷為「B肝、肝硬化」，給予護肝、抗病毒治療後好轉出院，為進一步治療來我科住院治療，門診擬「B肝、肝硬化」收入院。發病以來，患者精神尚可，小便量減少，約1000ml/天，無尿頻、尿急、尿痛，無明顯體重下降。舌淡紅，苔薄白，舌邊瘀點，舌下青筋怒張，脈細數。查體：面色晦暗，雙眼圈及面色黧黑。2018年4月25日粵北醫院CT：1.考慮肝硬化，肝左外葉結節灶，肝內多個小囊腫；2.脾大，中量腹水，右腎囊腫。胃鏡檢查：食管下段、胃底較重度靜脈曲張。超音波：子宮肌瘤。檢驗報告：(略)。中醫診斷：鼓脹 黑疸(氣滯血瘀，濕熱腫脹)；治則：利水疏肝、活血化瘀、軟堅散結。處方:茵陳五苓散、三甲散、五皮飲。中藥：茵陳20克、丹皮10克、桃仁10克、赤芍10克、當歸尾10克、大黃10克、豬苓15克、澤瀉15克、大腹皮15克、桑白皮30克、茯苓皮15克、鱉甲30克、生牡蠣30克、三棱6克、莪術6克、黃芪60克，10劑，水煎服，每日一劑。二診腹水明顯消退，守方10劑。三診前方加旱蓮草20克、女貞子20克、菟絲子30克、淫羊藿10克、香附10克，10劑。7月19日行食管靜脈曲張套扎術，囑暫停服中藥，待一月後繼續服藥。9月因貧血，予服歸脾丸合三甲散、二至丸，複診恢復很好，貧血明顯改善，無腹水，白蛋白提升，肝硬度降至9.8KPA，纖維化明顯改善，隨訪良好。熊老按：《黃帝內經》雲：「中焦受氣取汁，變化為赤是為血」，肝腎同源，精血同源，歸脾丸培補中焦補後天之本。二至丸益肝腎精血。可改善各種貧血。黑疸有陽黃陰黃之分。

病例2

吳某，女，46歲，重慶人。去年10月發現晚期肝癌，既往有B肝史。去年10月在重慶兩次介入手術，後服索拉菲尼治療4月，因副作用太大停用。今年4月開始腹脹下肢浮腫明顯，給與白蛋白、速尿稍緩，近半月來腹脹明顯，持續加重，伴厭油，噁心，劍突下隱痛。查體:極度消瘦，皮膚鞏膜輕度黃染，腹隆起。劍突下可觸及一巴掌大硬塊，質中，觸痛明顯，移動性濁音陽性，下肢凹陷性浮腫。舌質紅，苔黃膩，舌下紫筋明顯，左關脈弦，其餘脈細。中醫診斷:肝岩、鼓脹(氣滯血瘀、 濕熱腫脹)，治則：疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結。處方:疏肝消瘰丸、三甲散、五皮飲、二至丸。藥用:當歸10克、川芎10克、赤芍10克、柴胡10克、厚樸15克、青皮10克、枳實10克、鱉甲25克、生牡蠣30克、浙貝20克、三棱10克、莪術9克、茵陳20克、大腹皮15克、桑白皮30克、茯苓皮30克、旱蓮草20克、女貞子20克、山萸肉30克、黃芪60克、路路通15克。患者服藥兩劑劍突下包塊即消失，體重及腹圍明顯減少，自覺精神胃納明顯好轉，服7劑後2診訴右側肝區隱痛放射到後背部，守前方加用金鈴子散，次日即訴明顯好轉，反覆問詢有無吃止痛藥物，訴未服，中醫療效可見一斑。3診守前方5劑，出院前查腹水明顯消退，帶葯出院。熊老按：肝癌為癌中之王預後極差，此例初診以右脅脹痛，劍突下包塊觸痛明顯，腹水鼓脹，辨證為氣滯血瘀水濕停聚的肝岩臌脹，予疏肝消瘰丸加三棱莪術疏肝理氣活血化瘀，有形腫塊形成非一日之寒，草木無情之品消散力弱，故合三甲散加強軟堅散結之功，肝氣得疏，右脅及後背疼痛明顯緩解，最奇兩劑後劍突下包塊竟然消失，科內醫生及患者家人均稱神奇，加用五皮飲利水消腫，二至丸及山萸肉養肝陰，黃芪益氣促進白蛋白合成，並予外治腹水亦明顯減少。

病例3

朱某，女，54歲，因「反覆疲乏納差1年，發熱一月余」2018年8月20日入院。患者2018年1月曾在我院住治，診斷肝炎後肝硬化。2018年7月外院肝穿診斷肝豆狀核變性，服用青黴胺驅銅治療。1月前發熱，多在下午高熱伴頭痛身痛，最高體溫39度，抗炎效不佳，舌淡紅苔白膩，脈細略數。中醫診斷：發熱(濕熱鬱阻兼陰虛內熱)，仿熊繼柏老師方義，治則：清熱利濕、滋陰清虛熱。處方：黃芩滑石湯合清骨散化裁；藥用：大黃10克、香薷10克、梔子8克、赤小豆30克、雞內金30克、黃連10克、炒萊菔子30克、炒白朮10克、生地30克、滑石30克、知母10克、黃芩10克、太子參30克、神曲20克、薏米60克、銀柴胡10克、秦艽10克、鱉甲30克、青蒿10克、地骨皮10克，10劑，水煎服。次日熱退，一周未發，白膩舌苔明顯消退。效不更方加棗仁、夜交藤改善睡眠。隨訪良好。按：熊老治療發熱，常分外感內傷發熱。對一些慢性發熱常有其獨到的治療經驗，如疑難發熱查因、成 人 Still病、淋巴瘤等多從濕熱阻滯入手，予宣痹湯合黃芩滑石湯或合黃連解毒湯清熱利濕，有些三五個月慢性發熱到處求醫的患者，往往很快起效。此例發熱1月余，當屬內傷。又以午後發熱、疼痛，舌苔白膩、脈數為主症，符合《溫病條辨.中焦篇.濕溫》雲：「濕聚熱蒸，蘊於經絡，寒戰熱熾，骨骱煩痛等」屬濕熱阻滯痹阻經絡，以宣痹湯為主方，高熱，加黃芩滑石東加強清熱利濕，暑月苔白膩加香薷解表化濕。肝硬化久病細數脈還考慮兼陰虛發熱，故合清骨散滋陰清虛熱。患者次日熱退，一周未發，白膩舌苔明顯消退，隨訪良好。

我跟師熊老4年，並有幸參加了國醫大師熊繼柏教授傳承班第一屆和第二屆學習、國醫大師熊繼柏教授領銜教學中醫經典研修提高班學習。熊師的現場臨床教學模式全國唯一，開創了中醫師承教育之先河，讓我受益匪淺，使我從稚嫩走向了成熟。熊師很重視中醫的傳承與發展，將它視為自己的責任和使命。熊師說，教會了大家臨床看病的功夫後，再來強化中醫四大經典學習，大家會成長得更快，讓大家成為一名中醫上工。從恩師身上我學到了醫術，更繼承了醫德，非常感恩熊師讓我可以一次次地在肝病領域創造奇蹟，感恩中華中醫藥學會慢病創新示範基地楊國強主任給了我這麼好的深造機會。熊師常說：「中醫的生命力在於臨床」，「勤奮讀書，理論奠基礎；刻苦臨床，實踐出真知」……我希望每位傳承班同學多讀經典勤臨床，繼承和發揮好熊師的學術經驗，勇於創新，以更好的醫術為病人服務，將中醫發揚光大。

作者：朱先女，系廣東省肝病名醫，粵北第二人民醫院感染科二區主任，主任醫師，中西醫結合碩士研究生學歷，國醫大師熊繼柏教授學術傳承人，第一屆、第二屆國醫大師熊繼柏教授高級傳承班學員。撰寫國家級和省級論文二十餘篇。主持兩項廣東省科研課題，獲韶關市科學技術進步三等獎。2016年5月獲得廣東省五一勞動獎章，2016年12月被選為「韶關市第十二屆黨代表」，2017年8月榮獲「全國衛生計生系統先進工作者」稱號，2018年1月榮獲「韶關市首屆政府特殊津貼人才」稱號。