作為醫學人文的組成部分，近年來，敘事醫學越來越受到行業內外的關注。敘事醫學強調醫療過程中「人」的因素，重視醫者「認識、吸收、解釋」疾病的能力。前不久，中國科學院院士韓啟德和北京大學醫學人文研究院副院長郭莉萍就「敘事醫學」主題進行了深度對話。對話從「敘事醫學」的定義和再定義出發，論及原則和方法、閱讀和寫作、制度設計和臨床推進，最後回歸到醫者仁心——這是醫學的核心，也是敘事醫學的起點和落腳點。整個過程展現了對話雙方，尤其是韓啟德院士對敘事醫學系統性和前瞻性的思考。
1
「很多人還不太知道什麼是
敘事和敘事醫學」
從日常醫療實踐來看，醫生好還是不好往往取決於敘事能力的強弱。
問
郭莉萍：
2011年11月4日，在北京大學醫學人文研究院召開的第一次敘事醫學座談會對國內敘事醫學的發展起到了重要的推動作用，而您是那次座談會的發起者。我記得您當時對敘事醫學的定義提出了一點疑問。這個定義說，「敘事醫學是由具有敘事能力的醫生所實踐的醫學；而敘事能力是認識、吸收、解釋並被疾病的故事所感動的能力」。您覺得它好像並沒有說明白這些能力到底是什麼，這些能力是怎樣運用到實踐中去的？
答
韓啟德：
我又認真讀了一遍卡倫（Rita Charon）的《敘事醫學：尊重疾病的故事》一書，總體上，我對她在該書中對敘事醫學下的定義是認同的。第一，敘事醫學並不是醫學中的一門學科，而是整個醫學應有的內涵和通用方法。第二，這個定義首先強調了人，「是由具有敘事能力的醫生所實踐的醫學」，它把醫生和病人，即人的因素看得很重要。第三，它把「敘事能力」中的能力概括為「認識、吸收、解釋」疾病的能力，這既符合敘事學原理，又充分結合了臨床醫學實踐，符合醫學特點。
但是我認為，定義不夠理想的地方是定義的「溫度」不夠。我覺得這與敘事醫學的形成過程有關，因為它源於為醫學人文落地過程中所提供的一種手段，所以特彆強調了敘事能力。其實敘事醫學要做好，靠的不僅僅是一種能力。比如卡倫在「能力」的概念裡面講到了被故事所感動的能力，但被感動是一種能力嗎？我認為這點是不那麼確切的。
我們回過頭來看一下敘事醫學這個定義的結構和內容。分號之前的半句說，敘事醫學是由具有敘事能力的醫生所實踐的醫學，分號後半句解釋了什麼是敘事能力。這個定義隻強調了能力，有敘事能力的醫生就可以實踐敘事醫學，但如果缺乏情感呢？雖然在能力的解釋中包含了「被感動」的能力，但我總覺得「被感動」不太應該包含在「能力」裡面，而是一種素養，我覺得這裡是不是還有一個翻譯的問題。
您看是不是可以這麼改？前半句是，「敘事醫學是由具有敘事素養的醫護人員，遵循敘事規律踐行的醫學」。下面呢，用分號隔開，來解釋什麼是敘事素養：「而敘事素養是指認識、吸收、解釋疾病故事的能力以及易受疾病故事感動的同理心。」最後採用「同理心」這個詞似乎還不夠確切，因為能被疾病故事感動似乎還不僅僅是同理心，需要繼續斟酌。
問
郭莉萍：
我覺得定義經您修正後更準確了。我反覆讀了卡倫的書以後，覺得其實敘事醫學是醫生、護士、社會工作者要共同踐行的醫學。
答
韓啟德：
是的，這些群體都非常重要，以往我們常常對護士的作用重視不夠。敘事醫學強調了醫學的敘事本性。其實從來沒有人說過一個好的醫生不需要有敘事能力，而且從日常醫療實踐來看，醫生好還是不好往往取決於敘事能力的強弱。我們現在提出敘事醫學，是為了使大家更自覺地去增強敘事能力。
現在我們也有很多醫務人員在積極寫作行醫和醫患故事，但不少作者在敘述時，多共性，少個性；多順時敘述，少結構編排；多白話，少隱喻；多單一方面敘事，少內在各要素的關聯考察。是因為我們沒有真正把自己融入故事，把故事的方方面面再現於自己的頭腦，然後重新歸屬編排，形成情節，最後成為具有合理結構的文本。實際上，醫生看病和護士照護病人是一定要通過敘事的，只是自覺或者不自覺、敘事能力強不強的問題。
一個概念的定義很重要，需要大家來共同討論。很多人可能還不太知道什麼是敘事和敘事醫學，包括我自己，一開始聽到敘事醫學，直覺很重要，但真正的理解很少。最近又認真讀了一遍卡倫的書，還看了些其他有關書籍和材料，聯繫實際，稍微有了一點點體會，但離真正理解，特別是能應用，還差得很遠。
「面對每個病人特有的故事，能夠理解、溝通，能夠與醫療手段融合，是一件非常不容易的事情。敘事醫學有一套特殊的原則和方法，需要我們在臨床實踐中不斷學習和體會。」
2
「敘事醫學的過程與寫小說
有很多相似之處」
敘事醫學由醫者和患者雙方共同敘事來完成。
問
郭莉萍：
請您談談敘事醫學在臨床實踐中怎麼體現好嗎？
答
韓啟德：
臨床實踐的前提是醫者和患者的互相了解。醫者需要了解患者的病史和訴求，患者需要理解醫者做出的診斷和治療方案。其中最為基礎的是醫者對病情的了解，而這主要是在患者講故事和醫者聽故事的過程中完成的。既然是故事，那就一定是豐富的、多變的、充滿個性的。即使是同一種病，在不同人身上也會是完全不同的故事。醫學大家吳階平曾經說過，闌尾炎是外科中常見的、相對最簡單的病種，但他遇到的闌尾炎病人沒有一個是完全相同的。不僅臨床表現不同、病理改變不同，治療方案也不完全一樣，治療效果也常常不同。其他複雜和嚴重的疾病，就更是這樣了。這裡不僅有人體和疾病複雜性的原因，還與不同人的心理素質、經濟條件、社會地位、家庭關係等方面的差別有關。我們需要了解病人完整的、細緻的、獨特的故事，然後解開隱喻的部分，從中梳理出合理的結構，分析得到關鍵的決定故事走向的節點，那就是敘事能力。
這裡，尤其重要的是要關注病人的內心活動。卡倫在書的中文版前言中，開頭第一句話就是「醫學是一種回應他人痛苦的努力」，她認為敘事醫學的誕生就是為了保證醫者在任何語言環境和任何地點都能全面地認識患者並尊重他們的悲痛。疾病帶來的痛苦主要是疼痛和悲情，都是心理上的主觀感覺。可能有的病人看好了病，心理上仍然感覺痛苦；有的病雖然看不好，但在恐懼、恐慌慢慢被解除後，反倒不那麼痛苦了。所以敘事醫學是與醫學人文緊緊連在一起的。
醫生面對的是一個個的人，而絕不是教科書上學到的一個個病。面對每個病人特有的故事，能夠理解、溝通，能夠與醫療手段融合，是一件非常不容易的事情。敘事醫學有一套特殊的原則和方法，需要我們在臨床實踐中不斷學習和體會。我的初步體會是，首先要耐心傾聽病人的故事，解開病人敘述中隱喻的內容，通過書寫平行病歷把所有這些再現到自己的腦子裡，形成病人故事的情節，最後回歸到自己和病人的關係，一種完全的夥伴關係。這裡我想特彆強調一下傾聽這個環節，因為這是敘事的開端，而我們現在做得非常不夠。卡倫提倡「自由地傾訴、專業地傾聽」，我認為非常精闢。所以患者的敘事與醫者的敘事是有區別的，敘事醫學強調醫者的敘事。
上述敘事醫學的過程顯然與文學創作，特別是與寫小說有很多相似之處。就拿想像力來說，九三學社曾經組織過一個文學沙龍，請王安憶和梁曉聲來講怎麼寫小說。梁曉聲舉了一個例子，村裡一家的丈夫開著皮卡進城送貨，街上撞倒了一個婦人，慌忙逃回家中，卻沒見到妻子，鄰居說出去了。他讓大家設想有哪些可能。有人說可能撞倒的就是他妻子；有人說他妻子聽說城裡有皮卡撞倒人，怕是她丈夫的車，著急趕去；有人說妻子已經被傳喚去調查了；有人說可能丈夫外出，妻子去會情人了，等等。大家說完了，沒想到梁曉聲還能在此之外說出很多種其他的可能，然後接著每個可能又產生出更多的可能。作者就是在這些大量的可能中選擇大家最想不到、最有趣但又能反映作者主題思想和情感的內容來組建情節。再來看敘事醫學，每個病人的故事各不相同，而病人講述的每一細節，乃至每一句話背後都蘊含著各種各樣的可能，醫者必須發揮想像力，想到各種可能性，從中發現線索，尋找到疾病的關鍵節點和病人思想上的傷痛點。
當然，敘事醫學與寫小說也有不同的地方。第一，小說的題目是作者自己定的，起點是共情，即由作者確定自己最後希望表達的主題和情感；而敘事醫學的題目是由病人出的，起點是由病人的表述和具體病情開始的。第二，小說是作者單方面的敘事，而敘事醫學則由醫者和患者雙方共同敘事來完成的。第三，小說不需要回歸，含義由讀者各自去體會，最好的小說是把結果留給讀者去想像，或者結局的好壞由讀者自己去評判；而敘事醫學最後是要回歸的，需要回歸到病人的診療，回歸到讓醫患雙方站到一起。
問
郭莉萍：
哥倫比亞大學的敘事培訓和敘事醫學碩士項目包括很多文學作品的細讀，藉以培養對敘事視角、多重解釋的敏感性和敘事倫理決策的能力。您剛才講到的敘事醫學與文學，特別是小說創作的比較，對大家會有很多啟發。
答
韓啟德：
關於文學閱讀，我首先倡導大家多讀經典小說。這些經典小說之所以能夠留存下來，就是因為它們特別優秀，對人的心靈世界刻畫得最深刻、最生動。敘事醫學借用文學最重要的地方就是對心靈世界的關懷。在閱讀經典小說時，建議大家要了解一點文學的理論，有意識地注意其中的敘事學特徵。如果你喜歡看小說，能夠被它感動，但不知道為什麼被感動，這樣你可以成為好的讀者，但永遠成不了作家。但是我們醫護工作者搞敘事醫學，不是去當讀者，而是要去當作者的。所以在閱讀文學作品時，還要去琢磨為什麼這個文學作品這麼出色？是什麼原因、什麼地方打動了我們？這樣我們就能從文學作品的閱讀中提高自己在臨床實踐中的敘事能力。
3
「我們要通過改革為敘事醫學的全面開展奠定合適的制度基礎」
敘事方法和技巧可以幫助醫者接近和了解患者，但真正發揮作用的前提在於醫者仁心。
問
郭莉萍：
您覺得當前我國有條件發展敘事醫學嗎？
答
韓啟德：
我覺得在我們國家開展敘事醫學有優勢，也有劣勢。優勢是什麼呢？
第一，中國有醫乃仁術的傳統，從來認為好的醫生不僅要有好的技術，更重要的是要有德行，要把解除病人的痛苦放在首位。
第二，中醫在傳統上就是講求敘事的。西方傳統醫學也重視敘事，只是到了現代，醫學技術飛快發展，傳統醫學幾近消失，敘事變得不那麼重要了。中醫跟西方的傳統醫學相比，第一是發達程度高；第二是沒有中斷，中西醫得到並重發展。中醫的診療體系本身就具備敘事特徵，採用醫患一對一診療方式，講究醫生的說話藝術，善於取得病人信任。
中醫特別重視心理因素，善於因勢利導，取得療效。我在農村當醫生時經常遇到中年婦女主訴咽喉部有異物感，現代醫學稱作「癔球」，屬於神經官能症，沒有好的治療辦法。我耐心聽取她們的不適，探問她們諸如婆媳關係等什麼事情上不順心，承認她們有病，用中醫理論詳細解釋病情，並顯示自己能治好她們的信心，在這樣的基礎上開出疏肝理氣的藥方，常常非常有效。
第三，跟歐美國家的人比起來，我們開展敘事醫學的文化環境更好一些。在西方，忌諱談論個人私事，即使在醫患之間也得小心翼翼。但在中國，這方面的障礙要小得多，見面就可以問「你掙多少錢？」、「你與老婆吵架了吧？」，這樣的對話有時反而會讓雙方感覺更親熱。這使醫患之間的溝通方便了不少。
與此同時，當前在我們國家開展敘事醫學也有不利的地方，那就是我們的優質醫療資源過分集中在城市大醫院，病人都趕到大醫院來看病，醫生沒有時間和精力與病人溝通。而本來基層醫療機構的全科醫生和簽約家庭醫生更有條件開展敘事醫學，卻缺乏病人的信任和激勵機制，基本素質也參差不齊。
我覺得當前的關鍵是要深入醫藥衛生體制改革，充分發揮醫保的槓桿作用，合理配置醫療資源，把醫療衛生工作的重點放到基層去，切實有效地加強基層醫療衛生機構力量，實現基層全科醫生和簽約醫生首診製。在這樣的條件下，才能為敘事醫學的全面開展奠定合適的制度基礎。不過，我們也不能等待到那時才著手開展敘事醫學，在現在條件下，就應大力提倡。
就拿大醫院來說，即使現在每位病人的門診時間只有10分鐘左右，如果注重改善服務態度，加強溝通能力，多一點與病人的同理心，也是可以比現在做得好的。更不要說對住院病人，至少醫生與病人在一起的時間完全可以比現在再多一些。前不久我到北醫三院脊柱外科去跟過一次劉忠軍主任的大查房，我注意到劉忠軍主任對好幾個病人都問到同一個問題：這個病人對手術的期待是什麼？如果期待很高，對是否採用手術治療就要慎重了。這已經在一定程度上體現出敘事的做法，當然這還是遠遠不夠的。
還有一點，現在醫院裡的醫生分了那麼多層級，這樣的責任分割和資訊分割實際上很不利於敘事醫學的實施。像美國等好多國家，在完成住院醫師培訓，擔任主治醫師後，就要獨立管理病人，不管資歷深淺，對自己負責病床的病人都是一管到底。這樣主治醫師就要管到病人住院的全部過程，包括其後的隨訪，這為敘事醫學創造了好的條件。所以我認為，我們現行職稱制度必須改革。
問
郭莉萍：
沒錯，您說得太對了。今年3月31日《醫學與哲學》雜誌、《健康報》社、北京宣武醫院和我們醫學人文研究院一起組織了第二次敘事醫學座談會。會上，特別是慢性病的醫生，他們非常重視病人的敘事，因為在醫院裡跟病人交流的時間很少，一些慢性病的醫生就建立了病人的微信群，病人在群裡討論各種問題，醫生也回復，這等於把醫生跟病人的交流放到了院外，門診時間之外，醫生花很多時間來幫助病人管理疾病。您認為當前我們在推廣敘事醫學方面還可以怎麼做呢？
答
韓啟德：
首先可以組織大家來學習和討論敘事醫學究竟是什麼。卡倫是敘事醫學的創始人，她的《敘事醫學：尊重疾病的故事》是一本全面闡釋敘事醫學的好書，是必讀的。不過這本書也有缺點，如果配合讀一些非理論性而又在一定程度上體現敘事醫學的書，大概會有所幫助。例如阿圖·葛文德（Atul Gawande）的《最好的告別》和《醫生的修鍊》，保羅·卡拉尼什（Paul Kalanithi）的《當呼吸化為空氣》。卡拉尼什自己是神經外科醫生，但是發現得了肺癌（晚期），從一名精力旺盛、信心滿滿、出色的神經外科醫生，突然變成了肺癌病人，這種角色的轉變使他更加理解了疾病和病人。第二，我們可以由醫學院和醫院做出一些制度性的規定，來推動醫護人員和醫學生寫作平行病歷。開始的時候，可以把平行病歷的範疇放寬些，要求放低一些，而對出現的範例加以宣傳。第三，發揮互聯網新媒體作用，下力氣建好幾個敘事醫學公眾號，使敘事醫學熱鬧起來。第四，開展專科敘事，如癌症敘事。癌症病人對死亡的恐懼最明顯，心理變化最大，故事最多。故事中除了病情演變外，還包括經濟壓力、家庭負擔、社會關係等等，可以從中先總結出一些規律來。第五，組織論壇、研討會、補習班，在國內組織起一支骨乾隊伍；辦好新創刊的《敘事醫學》雜誌；在上述工作基礎上，創建敘事醫學學會。
問
郭莉萍：
剛才您已經提到，對於醫學人文，大家都在講同樣的話，呈現空心化、邊緣化的趨勢。有學者說正因為醫學人文空心化、邊緣化了，敘事醫學才得以發展，您同意這個觀點嗎？
答
韓啟德：
我不同意這樣的說法。醫學的本性決定了它必須重視敘事，只是在現在的狀況下，對敘事醫學的需要顯得更加迫切了，而不是因為出現醫學人文空心化的情況，我們才要推動敘事醫學。此外，現代醫學技術日新月異的飛速發展和醫患關係的緊張，也帶來很多新的倫理問題。依照目前採用的原則性倫理體系，醫患關係是按照對立性質來假設的，在此基礎上要求的知情同意，實際上會加深醫患之間的矛盾。知情同意一定要簽字，病人如果是在外打工的，自己神志喪失、直系親屬又沒在身邊，誰來簽字？不簽字能不能做手術？這裡就出了問題。
另外，現在的知情同意規定什麼風險都要跟病人講清楚，各種危險情況隨時可能發生，各種有效的措施也都是有風險的，病人不懂醫，知道後被嚇得要死，還要自己做出是否接受治療的決定。其實這樣的知情同意對病人和家屬造成很大的傷害。這是現在醫學倫理實踐中的一個問題。以前我在農村當醫生時沒有這樣的倫理，病人就全交給你了。當然如果醫生不負責任的話，會可能造成對病人的傷害；但更多的情況下，醫生對病人感受到的是責任，而病人沒有被迫做出決策的痛苦。如果通過敘事醫學，讓醫者和患者從對立關係變回夥伴關係，站在共同的立場上來決策，那就完全不一樣了。
今天我們討論敘事醫學，談了不少技術性和方法學的問題，這些都是必須理解和掌握的，但我覺得最根本的還是醫者仁心的問題，這是醫學的核心，也是敘事醫學的起點和落腳點。我很喜歡冰心老人的一段話，那就是：「愛在左，同情在右，走在生命的兩旁，隨時撒種，隨時開花，將這一徑長途點綴得花香瀰漫，使得穿花拂葉的行人，踏著荊棘，不覺痛苦；有淚可揮，不覺悲涼」。生病的人都是痛苦的，不僅在肉體上，還包括精神上的恐懼、悲傷、空虛、孤獨和無奈。醫者要讓他們「踏著荊棘，不覺痛苦；有淚可揮，不覺悲涼」，僅靠現代醫學技術是做不到的，還需要患者感受到疾病旅程中有醫者的真誠相伴。敘事方法和技巧可以幫助醫者接近和了解患者，但真正要發揮敘事醫學的作用，前提在於醫者要有愛心、同情心和責任心。
韓啟德
中國科學院院士，第三世界科學院院士，美國醫學科學院外籍院士。現任中國科學技術協會名譽主席，北京大學前沿交叉學科研究院院長等。曾任北京大學常務副校長兼研究生院院長、醫學部主任，第十、十一屆全國人大常委會副委員長，十一屆至十三屆九三學社中央委員會主席，第十二屆全國政協副主席等。
郭莉萍
英語語言文學碩士、科學技術史專業博士、教授，現為北京大學醫學人文研究院副院長，應用語言學系主任，2018年獲「北京大學十佳教師」稱號，曾翻譯敘事醫學領域的奠基之作《敘事醫學：尊重疾病的故事》等著作
（本文首發於《敘事醫學》雜誌創刊號。在本版刊發時略有刪節，題目為編者所加。）
原創聲明：以上為《健康報》原創作品，如若轉載須獲得本報授權。
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