股骨頭壞死，保頭還是換頭？

專家簡介：王波副教授，在上海長征醫院關節外科長期從事關節外科專業，主要研究方向為股骨頭壞死保頭治療、髖膝微創關節置換及人工關節置換感染與鬆動。

股骨頭缺血性壞死是骨科的常見病和多發病，好發於青壯年，病變導致股骨頭負重區軟骨下骨破壞和股骨頭塌陷，最終導致髖關節功能喪失。若不進行有效的乾預治療，大部分患者在1~1.5年內將會發展到股骨頭塌陷，進展到晚期的患者需要進行人工髖關節置換術。因此，股骨頭壞死的早發現早診斷早治療十分重要。

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股骨頭缺血性壞死的病因尚不明確，但大劑量應用激素、外傷、酗酒及鐮狀細胞貧血等都是誘發該疾病的高危因素。起病隱匿是股骨頭缺血壞死難以早期發現的重要原因，多數患者在疾病早期沒有癥狀或者僅有輕度的髖部不適，進展到中晚期時，則會出現較重的髖部疼痛，走路跛行，而且髖關節活動受限，隨病程的進展，癥狀會逐漸加重。最後發展至骨關節炎期，除了明顯的疼痛、跛行、關節活動受限外，還會出現關節畸形。

對於出現髖關節疼痛的患者首先要與一些容易混淆的疾病相鑒別，如原發性髖骨關節炎，先天性髖關節發育不良繼發性骨關節炎，強直性脊柱炎累計髖關節等。

如果確診為股骨頭缺血性壞死應儘早進行乾預，股骨頭壞死的治療可分為非手術治療和手術治療。其中非手術治療包括藥物治療、物理治療及支具輔助治療，手術治療包括鑽孔減壓、乾細胞注射、自體/異體材料支撐、截骨及關節置換等。需要根據患者病因、年齡、疾病分期等進行個性化選擇及全程治療。

常用的手術治療方案包括以下幾種：

1、髓芯減壓術

髓芯減壓術主要是降低股骨頭內的壓力，對靜脈迴流進行改善從而促進血供重建進一步修復壞死骨組織。它操作簡單，損傷小，術後臥床時間短，即使失敗也不增加進一步手術治療的複雜性。主要應用於股骨頭壞死早期患者。

2、鉭棒植入術

在股骨頭壞死早期，儘可能靠近關節面對股骨頭予以支撐能有效阻止和限制股骨頭壞死繼續進展。鉭金屬棒與人體的生物相融性非常高，同時鉭金屬棒還可促進壞死區的再血管化，可起到良好的支撐作用。它主要應用於無塌陷早期股骨頭壞死患者。

3、骨移植

單獨股骨頭減壓、清除病灶後，因骨組織和骨小梁的正常結構被破壞，導致軟骨下骨板缺乏結構性支撐，股骨頭塌陷和術後骨折的風險增加。髓芯減壓結合骨移植術不僅植入足夠骨組織以起到良好的支撐作用，還可促進軟骨下骨的修復重建，降低塌陷的風險。

4、截骨術

通過截骨改變股骨頭主要負重區，改變負重力線，改為正常骨替代壞死骨，阻止關節面進一步塌陷，為壞死區修復創造條件。但是截骨術改變了正常的骨的結構，使得後期進行關節置換術難度增大。此外，其他保守手術治療都可採用微創方法治療，而截骨術則存在著創傷大、恢復慢、患肢短縮等手術併發症。

5、再生醫學乾細胞治療

目前常用的乾細胞治療技術主要是先行常規髓芯減壓，然後分離乾細胞，將乾細胞填塞至病變區域，誘導新骨細胞生成分化，從而恢復股骨頭血供並修復骨壞死。

對於早期患者應使用支具減少髖關節負重，同時聯合使用抗凝+擴血管+降脂+抑製破骨/增加成骨藥物的「雞尾酒」療法。在該基礎治療的前提下可選擇髓芯鑽孔減壓+自體骨髓間充質乾細胞移植。

對於中期已經出現部分塌陷的患者，如患者年齡小於55歲，雖手術成功率不高，但仍應嘗試進行保頭治療，可選擇病灶清除打壓植骨、帶/不帶血運骨移植術及截骨術等術式。但進行保頭治療時需注意治療的方案不應明顯影響後續治療。

隨著微創技術的發展，全髖關節的創傷較以往大大減少，尤其是直接前路全髖置換等新術式的應用，使患者關節置換術後6~8小時即可正常下地活動，沒有脫位風險，術後兩周基本恢復正常生活。同時由於材料學的進步，人工關節假體使用年限也大大增加，對於年輕患者可選擇陶瓷對陶瓷的界面，正常生活強度下完全可以達到三十年以上的生存期。因此對於晚期已經出現明顯塌陷，股骨頭變形無法恢復甚至出現骨關節炎癥狀的患者應考慮進行關節置換，以儘早恢復正常生活質量。

專家介紹

王波副教授專家門診時間：周一下午周四上午

在上海長征醫院關節外科長期從事關節外科專業，主要研究方向為股骨頭壞死保頭治療、髖膝微創關節置換及人工關節置換感染與鬆動。在人工關節外科，關節矯形及股骨頭壞死保頭治療方面積累了豐富的臨床經驗，建立股骨頭缺血性壞死「長征分型」。多次在美國、德國、加拿大等國家的骨科專科醫院關節外科進修及指導。根據「長征分型」進行導航下股骨頭缺血性壞死保頭治療取得良好療效，微創前路進行全髖關節置換術（DAA）手術量及術後療效均處於國內領先水準。同時擅長於高度脫位先天性髖關節發育不良、嚴重膝關節畸形等複雜初次人工關節置換及髖關節翻修等複雜手術。

目前擔任：

上海市醫學會骨科分會關節學組委員，

吳階平醫學基金會骨科專家委員會學術秘書

吳階平醫學基金會骨科專家委員會（上海）骨關節炎階梯治療工作委員會常委

上海中西醫結合學會骨科微創專業委員會青年委員

中國研究型醫院學會關節外科專業委員會髖關節置換術加速康復研究學組秘書，中國醫療保健國際交流促進會血管外科分會血栓與抗凝學組委員

上海市中西醫結合學會骨傷科專業委員會青年委員等學術任職。

參加編寫全國研究生教材《骨科學》第二版——人工關節進展與爭議；全國醫師定期考核骨科專業題庫——關節外科部分；中國醫師學會骨科分會定期考核複習指導叢書的《關節骨科》分冊；住院醫師規範化培訓規劃教材《外科學-骨科分冊》；膝關節置換——策略與技巧；醫師考核培訓規範教程.骨科分冊並被聘任為上海市規範化培訓考官。參編多部專著，包括國家級繼續教育項目（關節外科高級訓練班）教材2部（《髖關節置換外科教程》、《膝關節置換外科教程》），並擔任訓練班主講。獲得中國人民解放軍醫療成果獎二等獎及上海市醫學會視聽教育技術一等獎等獎項，並多次在國內外會議中進行學術發言。