ASCO指南更新：乳腺癌內分泌治療，AI到底用多久？

導讀

輔助內分泌治療是激素受體（HR）陽性乳腺癌患者全身治療的基石。然而仍有接近一半的複發出現在第一個5年治療後。多個研究已經證實，在5年他莫昔芬之後延續內分泌治療可以改善患者的無病生存。

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載

芳香化酶抑製劑（AI）被指南推薦為絕經後早期乳腺癌輔助內分泌治療的首選。有多項證據提示延長內分泌治療時間會使患者有進一步獲益，但最佳治療時間仍未確定。

ASCO對2012年至2018年期間開展的的隨機臨床試驗進行了系統評價。六項延長輔助內分泌治療的研究表明，AI治療的延長與總體生存優勢無關，但與安慰劑相比，延長AI治療與乳腺癌複發和對側乳腺癌風險降低顯著相關。

延長輔助內分泌治療的試驗

◆MA.17R研究：MA.17研究使來曲唑成為全球首個在他莫昔芬5年基礎上通過延長AI治療時間為患者提供遠期生存獲益的芳香化酶抑製劑。那麼對於絕經後乳腺癌患者，完成5年AI內分泌治療後，再延長5年AI 治療時長是否可以進一步降低複發風險？

MA.17R研究針對這一問題，入組1900多例繼往接受過4.5～6年AI治療的乳腺癌患者，隨機給予5年來曲唑治療或安慰劑治療。來曲唑組較安慰劑組顯著降低DFS事件和對側乳腺癌事件，5年複發風險下降34%，CBC風險降低58%。亞組分析顯示，淋巴結陽性、既往使用他莫昔芬治療、既往AI輔助治療時長4.5～5年組患者可能獲益更大。

◆NSABP B-42研究：MA.17和MA.17R兩項研究，為強化內分泌治療選擇來曲唑積累了重要的循證醫學證據。隨後的NSABP B-42研究繼續在這一領域進行了探索。

NSABP B-42 Ⅲ期試驗的研究對象是3966例早期乳腺癌患者在內分泌治療5年後（他莫昔芬5年或他莫昔芬→AI共5年），繼續使用來曲唑治療5年，但是並未使患者的總生存和無病生存得到明顯改善，但無乳腺癌時間間隔和遠處複發風險有所下降。

◆DATA研究：該研究共納入1912例絕經後HR+乳腺癌患者在2~3年的他莫昔芬治療後，分別接受3年或6年的阿那曲唑治療。結果顯示，延長AI治療時間並沒有使患者無病生存改善。

◆IDEAL研究：該研究納入了1824例絕經後HR+早期乳腺癌患者，在5年內分泌治療後（他莫昔芬佔10%，AI佔30%，他莫昔芬→AI佔60%），繼續給予5年或2.5年的來曲唑治療。結果顯示，延長AI也沒有使患者無病生存得到明顯改善，總生存率也相近。

◆ABCSG-16研究：該研究共入組3484例絕經後Ⅰ～Ⅲ期HR+乳腺癌，旨在完成初始4～6年輔助內分泌治療的HR+乳腺癌患者群體中，比較後續延長2年或5年阿那曲唑治療的療效和安全性。結果顯示，主要研究終點DFS 延長5年組 VS 2年組並沒有統計學差異，絕對值為71.1% VS 70.3%, 次要研究終點總生存，對側乳腺癌，第二原發腫瘤時間均無明顯差異。

◆SOLE研究：該研究共納入4884名淋巴結陽性、HR+、完成4-6年輔助內分泌治療的絕經後乳腺癌，繼續接受持續來曲唑（2.5mg/d，5年）和間歇來曲唑治療（後續1-4年內前9個月2.5mg/d，每3個月中斷；第5年持續每天口服來曲唑2.5mg/d）。結果顯示兩組的DFS以及不良反應事件發生率均無統計學差異。對於HR+的絕經後乳腺癌來說，相比於連續服用來曲唑進行延長治療的患者，間歇給葯並不能改善DFS。

指南更新重點建議

建議1：

淋巴結陰性乳腺癌患者可能是潛在的獲益人群，並且可以根據既定預後因素的複發風險，為患者提供延長AI治療直至完成長達10年的輔助內分泌治療。然而，由於複發風險較低，這些患者的獲益可能有限。低風險淋巴結陰性的乳腺癌患者不應常規接受延長AI治療。

建議2：

淋巴結陽性的乳腺癌患者應接受長期AI治療，直至完成最長可達10年的輔助內分泌治療。

建議3：

接受延長輔助內分泌治療的女性，總治療時間不應超過10年。

建議4：

預防乳腺癌複發或對側乳腺癌是延長AI治療的主要益處。

建議5：

延長治療帶來持續的風險和副作用，在推薦患者延長AI治療前，應該先仔細評估潛在的風險和獲益。

臨床醫生應認識到激素受體陽性乳腺癌的內分泌治療是一個長期的過程。無論哪種方案，共識是延長內分泌治療能給患者帶來獲益。但從5年到10年，必須重視藥物長期安全性的監測和管理，加強對患者軀體健康和心理健康的關愛。另外需要注意的是，影響長期治療療效的最主要因素常常並非來自藥物，而是患者的依從性。醫生應加強與患者的溝通，充分告知其長期治療的獲益和必要性，並加強安全性和副作用管理，幫助患者堅持治療。

參考文獻：

Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor–Positive Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Focused Update. Journal of Clinical Oncology .Published online November 19, 2018.