患者1天吸出 2500 mL 水樣痰，到底是什麼原因？

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60 歲，一個月前出現進行性呼吸困難，伴水樣涕、陣發性咳嗽和咳清澈水樣痰。

患者此次就診前一周（即出現上述臨床癥狀 3 周後），在外院診斷為表皮生長因子受體（EGFR）突變肺腺癌。患者無吸煙史。患者此次發熱，因懷疑肺炎接受了一個療程的抗生素治療，臨床癥狀改善。此次患者因呼吸困難進行性加重就診。

體格檢查

患者為呼吸窘迫面容。T 37℃，P 123 次/分，Bp 154/77 mmHg，R 25 次/分，呼吸室內空氣時SaO2 79%。查體時患者有頻繁咳嗽伴咳大量水樣痰，聽診時兩肺可及瀰漫性濕囉音。其他體格檢查無殊。

診斷

血常規示，白細胞數增多，13600/mL（正常範圍 4000~10000/mL）。當患者使用非重複吸收面罩輔助通氣、FiO2 為 100% 時，動脈血氣分析中 PaO2 66 mmHg，PaCO2 44 mmHg，pH 7.34，存在低氧血症和高碳酸血症。

初始X光顯示右肺上葉模糊影，左肺下葉大面積實變（圖 1）。而入院 2 周前X光顯示右肺上葉和左肺下葉少量浸潤影。

圖 1 入院時X光顯示右肺上葉模糊影，左肺下葉大面積實變影

痰微生物學檢查和呼吸道病毒檢測均為陰性，心臟檢查正常。

治療

患者病情進行性加重，出現了低氧性呼吸衰竭，轉入 ICU 治療，並接受呼吸機通氣（FiO2 為 100%，呼氣末正壓 PEEP 為 20 cmH2O）。每日可從氣管導管中吸出 2.5L 呼吸道分泌液（圖 2）。

圖 2 12 小時內，從氣管插管中吸引出總共 1200 mL 呼吸道分泌液

行支氣管鏡檢查顯示遠端氣道內充滿了清澈的水樣分泌液。支氣管分泌液細胞計數、培養和細胞學檢查均為陰性。雖然給予患者抗生素治療、補液負平衡、俯臥位通氣，但氧飽和度均未有所改善。

討論

最終診斷：肺腺癌相關支氣管粘液溢。

支氣管粘液溢最常見於非小細胞肺癌中原位腺癌（AIS）這一亞型，AIS既往被稱為細支氣管肺泡癌。AIS是一種非侵襲性腫瘤，特點是好發於肺外周區域，沿著肺泡間隔貼壁生長。支氣管粘液溢也可見於結核、慢性支氣管炎和支氣管擴張。若每日呼吸道分泌液量 >100 mL，考慮為支氣管粘液溢。

支氣管粘液溢的臨床表現、體格檢查和影像學表現均無特異性。典型表現包括呼吸困難、咳大量清澈水樣痰。也有文獻報導，支氣管粘液溢患者可出現鼻塞和清澈水樣涕在內的上呼吸道癥狀。

X光中可表現為肺泡浸潤，胸部 CT 可表現為瀰漫性磨玻璃影。有報導稱，重症支氣管粘液溢患者會出現低血容量、電解質紊亂和呼吸衰竭。

支氣管粘液溢的病理生理學機制尚不清楚。可能的機制包括炎症刺激物或攝護腺素使粘膜細胞高分泌，這種異常分泌導致了氯化物和水的跨膜轉運異常。其他可能的機制包括EGFR 過度表達，導致粘蛋白過度合成，血漿產物滲入氣道。

目前對於支氣管粘液溢的管理仍未確立，主要是基於專家意見和病例報告。支氣管粘液溢的初步診斷方法為，通過支氣管鏡檢查來除外其他疾病可能，如感染、炎症或肺泡出血。對於有肺腺癌病史，出現特徵性呼吸道分泌增多患者，應在除外其他可能的疾病後，考慮該病的可能。

目前尚無高品質的循證醫學證據來支持肺腺癌相關支氣管粘液溢的特定療法。有學者使用吸入消炎痛、大環內酯類、吸入和全身使用糖皮質激素治療支氣管粘液溢；但在不同病例報告中，這些治療方法在緩解咳嗽、呼吸困難和降低分泌液量上的療效不一。

有兩個病例報告使用了皮下和靜脈奧曲肽治療肺癌相關支氣管粘液溢，用藥 24小時內呼吸道分泌液量下降。一例患者的呼吸道分泌液量從之前的每天1 L下降到每天150 mL，另一例患者從之前的每天1 L下降到幾乎無分泌液。但是兩名患者的咳嗽和呼吸困難癥狀均無改善。

奧曲肽是一種人工合成的生長抑素類似物，主要是通過抑製分泌來緩解部分疾病的臨床癥狀，如：腹水、惡性腸梗阻和腫瘤相關腹瀉。奧曲肽可能是通過抑製水和氯化物從支氣管上皮細胞滲出，減少上呼吸道分泌物的形成來發揮作用。目前尚無證據表明，使用奧曲肽可改善呼吸衰竭或降低死亡率。

有病例報告使用 EGFR 酪氨酸激酶抑製劑（EGFR-TK）吉非替尼/厄洛替尼治療支氣管粘液溢。兩例氣管粘液溢患者使用吉非替尼後，支氣管分泌液量從之前的 1 L/天下降到 500 mL/天，呼吸困難、咳嗽和低氧血症癥狀均改善。

另一名合併呼吸衰竭的支氣管粘液溢患者每天支氣管分泌量為2.9 L，使用厄洛替尼後，分泌液量有顯著下降（未統計），2天后患者拔除氣管插管。

有趣的是，這些藥物對於支氣管粘液溢的有效性與患者 EGFR 突變狀態並無直接關聯。支氣管粘液溢使用 EGFR-TK 治療的有效時間（分泌液量下降和癥狀改善）從24小時到1周不等。

很多療法可觀察到降低支氣管粘液溢的氣道分泌液量，改善呼吸系統癥狀。但是沒有一種治療方法可以改善生存率或逆轉呼吸衰竭。由於靜脈奧曲肽可以快隨降低呼吸道分泌液量，建議重症支氣管粘液溢首選靜脈奧曲肽治療。

臨床過程

儘管此患者的腫瘤組織細胞學檢查並未提示存在貼壁生長的特點，但是主治醫生仍考慮患者為支氣管粘液溢。因為患者有明確的肺腺癌病史、有大量呼吸道分泌液，而且臨床醫生排除了其他可能的診斷。患者的呼吸衰竭是多種原因造成的，包括肺癌的實質受累以及肺泡內大量支氣管分泌液充盈。

患者使用奧曲肽，起始劑量為25 μg/h。24小時後，患者的呼吸道分泌液量從 2.5 L/天下降至 300 mL/天，呼吸機的PEEP和FiO2也隨之下調。奧曲肽用量緩慢下調至 12.5 μg/h，以儘可能減少患慢性心律失常的發生，這是奧曲肽已知的一個副作用。

隨著呼吸道分泌液的減少，氣體交換也改善。鑒於有更多的臨床證據支持埃羅替尼的有效性，但起效時間不確定，2天后開始給予患者使用埃羅替尼治療。隨著患者病情穩定，給予奧曲肽停葯，埃羅替尼 150 mg/天維持治療。

雖然患者的呼吸狀態得到了顯著的改善，但由於患者肺部疾病惡性程度極高，以及精神狀態抑鬱，患者不能離線。遵照患者的意願，患者最終選擇拔管後死亡。

臨床要點

1.雖然支氣管粘液溢最常發生於AIS患者中，但是若肺部活檢標本中無貼壁生長這一特點並不能除外肺癌是支氣管粘液溢的病因。這是因為多灶性肺癌的侵襲程度和胚層組織病理學特徵在不同病灶點之間可能存在差異。

2.由於缺乏系統研究，目前對於支氣管粘液溢，尚無推薦的的治療方案。

3.基於有限的病例報告，目前已知奧曲肽可以使肺癌相關支氣管粘液溢患者獲益，且起效速度快。

文獻：Nicole L. Roeder,et al. A Woman in Her 60s With Lung Adenocarcinoma Presents With Copious Watery Sputum and Respiratory Failure.2017.152(6):e143–e146.

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