試管嬰兒失敗率暴增！罪魁禍首竟是……聽孫贇教授談多囊卵巢綜合征合併代謝異常對IVF的影響

「好想要個健康的寶寶呀！可惜我有多囊卵巢綜合征（PCOS）……還合併了代謝異常」

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的婦科內分泌疾病，困擾著很多育齡期女性。它的臨床表現主要有月經周期不規則，雄激素過高（肥胖、多毛、痤瘡等），卵巢多囊樣改變及不孕症等。

而PCOS患者當中合併有各種代謝異常的比例也非常高。有報導顯示，目前PCOS患者中伴有各種代謝異常的佔70%左右。

代謝異常可以導致PCOS患者不孕症發病率升高，流產率增加，妊娠期併發症增加，以及影響她們的遠期健康。

那麼，對於合併代謝異常的PCOS不孕患者，想要通過試管嬰兒（IVF）助孕，會不會對其臨床結局產生影響呢？

對於這個問題，來自上海交通大學醫學院附屬醫院的孫贇教授，在6月15日舉辦的「紅房子論壇」上，為我們做了關於合併各種代謝異常的PCOS患者試管嬰兒助孕結局的精彩解答。

在PCOS患者中，合併糖代謝異常的發生率非常高，其中有50%-70%的PCOS患者合併胰島素抵抗，30%-40%有糖耐量的異常，5%-10%存在2型糖尿病，而無論是何種糖代謝異常，PCOS患者與非PCOS患者相比，發生的風險都要高2-4倍，而且隨著體重和年齡的增加，風險率也在不斷增加。

既然糖代謝異常會促進PCOS患者病情的發生發展，那對於合併糖代謝異常的PCOS患者想要通過試管嬰兒助孕，會生一個健康的寶寶嗎？

對於此類困惑，孫教授用多組研究數據給了我們最好的答案。

從研究結果來看，高胰島素血症對於IVF的結局是有顯著影響的。雖然胰島素抵抗組的獲卵數高於非抵抗組，但是從受精率、妊娠率、種植率來看，卻顯著低於非抵抗組。而且PCOS胰島抵抗組發生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風險和流產的風險是顯著增加的，因此我們把胰島素抵抗列為PCOS患者流產的獨立危險因子。

類似的結果也發生在糖耐量異常組，並且在活產率降低，流產率升高的基礎上還會同時增加患2型糖尿病的風險。

（如圖試驗結果表明：高胰島血症患者的IVF結局不良）

PCOS患者中，合併脂代謝異常的也不在少數，而且有明顯的家族遺傳傾向。臨床主要表現為高密度脂蛋白的降低，低密度脂蛋白的增加和甘油三酯的增高。

脂質代謝異常會不會影響IVF促排卵結局呢？

答案是會。

從研究結果來看，脂代謝異常的PCOS患者往往卵巢的反應性是下降的，卵泡液中脂肪酸含量也是顯著增加的，而脂質含量過高可能會損害卵母細胞質量，而且越胖越明顯。

（如圖為動物實驗結果：高脂小鼠子宮內膜蛻膜化程度下降）

對於高脂對內膜的影響，我們通過一個有趣的動物實驗發現，用高脂飲食餵食大鼠後，大鼠的子宮重量是下降的，子宮內膜的細胞數目是減少的，蛻膜化的marker表達也是下降的，因此卵泡液中脂肪酸含量過高也會影響子宮內膜的炎症反應途徑，導致子宮內膜的蛻膜化程度下降，從而導致種植失敗。

首先我們要明確代謝綜合征的診斷標準：

• 腰圍（男性>102cm 女性>88cm）

• 甘油三酯≧150mg/dl

• 高密度脂蛋白（女性﹤40mg/dl 男性﹤50mg/dl）

• 血壓（≧130/≧85mmHg）

• 空腹胰島素≧110mg

這5個標準裡面滿足3條以上就可以診斷為代謝綜合征。

代謝綜合徵發生的風險，PCOS患者要比非PCOS患者高3.35倍。無論你是不是PCOS患者，隨著BMI的增高，代謝綜合征的發生率也一定會增高。

並且從孫教授團隊發表在美國婦產科雜誌上的臨床研究結果來看，隨著代謝嚴重程度的增加，促排卵的用藥時間會延長，但獲卵數低與正常組，累計妊娠率、活產率也呈下降趨勢。

我們都知道PCOS患者最主要的癥狀之一就是高雄激素。但其實高雄與我們前面講的胰島素抵抗、脂質代謝這三個環節是密切相關，相互作用的。

那高雄又是怎麼影響我們IVF結局的呢？

不可否認，適量的雄激素水準是卵泡生長髮育的基礎，但是卵巢局部過高的雄激素也會影響卵子的發育潛能。研究表明，高雄會促進顆粒細胞的增殖和抑製凋亡。同時高雄也會導致內膜局部產生胰島素抵抗，從而影響子宮內膜的容受性和蛻膜化，降低活產率，增加流產率，導致IVF結局的失敗。

我們普遍認為，PCOS患者往往有腎上腺功能亢進。

那麼糖皮質激素異常會不會影響PCOS患者的IVF結局？

從血液循環來看，PCOS患者和非PCOS患者沒有明顯差異，但是在靶向組織來看，皮質醇在PCOS患者當中顯著升高，尤其在卵巢和子宮內膜中，也可以看到有活性的皮質醇在PCOS患者中遠遠高於非PCOS患者，因此糖皮質激素代謝異常也會影響PCOS患者的IVF結局。

但皮質醇的表達異常會不會對IVF結局存在影響，目前是存在爭議的。有的研究認為皮質醇的增加會增加妊娠的概率，而有的研究卻恰恰相反。

(上圖解釋皮質醇異常表達是如何影響IVF的結局）

從孫教授團隊的研究結果看，皮質醇增加會引起卵巢和子宮內膜的局部胰島抵抗，影響卵巢顆粒細胞和子宮內膜間質細胞對葡萄糖的攝取和能量代謝的異常，導致卵巢顆粒細胞功能和子宮內膜蛻膜化的異常，進而影響IVF的結局。

孫教授最後強調，對於PCOS合併有代謝異常的患者，孕前一定要及時糾正，以提高IVF結局，降低妊娠期併發症。

總結:

• 糖脂代謝異常、雄激素代謝異常等在PCOS患者中發生率較高，且相互作用、相互調節，共同參與PCOS的發展。

• 代謝異常可能會影響PCOS的IVF結局。

• 代謝異常影響IVF結局的可能作用機制：卵子、顆粒細胞、子宮內膜。

孫贇教授

主任醫師 教授 博士生導師

上海交大醫學院附屬仁濟醫院生殖中心執行主任

上海醫學會生殖醫學分會主任委員

上海醫師協會生殖醫學醫師分會副會長

上海市人類輔助生殖技術質量控制中心主任

中華醫學會生殖醫學分會委員

婦幼健康研究會生殖內分泌學專業委員會 副主委

中國醫藥教育協會生殖內分泌專業委員會 副主委

上海市領軍人才 上海市衛生系統優秀學科帶頭人

近5年主持課題11項，其中國家級課題6項。共發表論文107篇，其中SCI論文54篇

本文首發：醫學界婦產科頻道

報導專家：孫贇教授 上海交大醫學院附屬仁濟醫院

本文作者：紅房子論壇"醫學界婦產科頻道"報導組-董文傑