經方臨床模擬練習-每日一案（第852期）

李某，男，26歲。頭痛兩年，因中學讀書引起。索有胃病，現已漸趨平靜，僅偶爾燒心、吞酸，但時有心下停飲，心下振水聲。平時整天頭昏、暈沉，頭腦不清楚，並時頭痛，眉間沉緊，下午常有熱脹上沖頭面之感。

有時頭痛為刺疼，如電由項部上躥人腦，或偏左，或在巔頂，或在後腦，發作時，須以手按之一二分鐘始能緩解，如此一日發作兩三次，長期忍受頭痛之苦，影響學習和工作，最使人恐怖者，似腦生異物，曾到各醫院診治，多謂」神經衰弱」，整天吃藥而不見效，反而副作用明顯，時有噁心、或腹痛，睡眠不好。亦曾找中醫診治，以養血熄風安神等法，服天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯等加減，效不明顯。舌苔白根膩，脈沉細弦。

處方：██。

答案下期公布

上期答案：桂枝加龍骨牡蠣湯（註：答案非唯一，僅供參考）

倉某，男，30歲。結婚即現陽痿、早泄，病已4年，經中西醫診治毫無起效。經查有慢性攝護腺炎，近服桂附地黃丸未見療效。近症：陰莖勃起弱，舉而不堅，且不持久而早泄，素動念見色流精，大便前後，每因腹壓增加而有乳白色粘液流出，腰酸楚，耳鳴，舌苔白，脈弦細。

此屬營衛失和，上熱下寒，治以調和營衛，溫下斂上，與桂枝加龍骨牡蠣湯：

桂枝三錢，白芍三錢，生薑三錢，大棗四枚，白薇三錢，川附子三錢，生龍骨八錢，生牡蠣八錢，炙甘草二錢。

結果：上方服三劑，耳鳴大減，見色流精、大便時尿道溢液亦減。上方加四逆散，服六劑，自覺癥狀皆好轉，偶有耳鳴腰酸，精神好轉。與四逆散合當歸芍藥散、二加龍骨牡蠣東加減，服六劑，告之陽痿已。

按：《內經》謂：「陰陽之要，陽密乃固」，此患者長期患慢性攝護腺炎，伴見陽痿，早泄，證現陽氣虛於下，虛陽浮於上，其關鍵在陽虛不能密固，對於這種證，古人已有成熟的治療經驗，如{金匱要略，血痹虛勞病}第8條曰：」夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛、芤遲，為清谷，亡血、失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之」。

用桂枝加龍骨牡蠣湯的目的，在於溫下寒，調和營衛，調和陰陽，收斂浮陽，潛陽入陰，陽能固密，陰亦能守，精亦不致外溢，陰陽和則功自調。又本患者，長期抱病情鬱氣滯，因此後期治療，輔以四逆散舒肝理氣，使陽氣得舒，這樣治癒慢性攝護腺炎，也即治好了早泄、陽痿。（胡希恕醫案）

原文複習

《金匱要略?血痹虛勞病脈證並治第六》：夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精；脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。

各家論述

《醫門法律》：用桂枝湯調其營衛羈遲；脈道虛衰，加龍骨、牡蠣澀止其清谷、亡血、失精。一方而兩扼其要，誠足寶也。

《金匱要略論注》：桂枝、芍藥，通陽固陰；甘草、薑、棗，和中、上焦之營衛，使陽能生陰，而以安腎寧心之龍骨、牡蠣為輔陰之主。 3.《醫方集解》：桂枝、生薑之辛以潤之，甘草、大棗之甘以補之，芍藥之酸以收之，龍骨、牡蠣之澀以固之。