疾病營養 | 營養乾預對胃部腫瘤化療患者生活質量及依從性的影響

腫瘤惡病質是晚期腫瘤的一個特徵，其表現是厭食和體重逐漸下降，免疫反應降低，治療反應不良，生活質量差。晚期腫瘤患者有85%以上會發生厭食和體重下降，甚至有20%成為其死亡的重要原因。消化系統腫瘤營養不良發生率高於非消化系統腫瘤。

研究發現，胃部腫瘤患者多處於營養不良的狀態。1980年美國東部腫瘤協作組報導，胃部腫瘤患者中營養不良的比例佔87%，惡液質的發病率高達65%～85%，超過了其他所有腫瘤，營養不良及惡液質發病率均佔所有腫瘤的第一位。自評-主觀全面評定量表(PG-SGA)是專門為腫瘤患者設計的特異性營養評估工具，是美國營養師協會和中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦用於腫瘤患者營養狀況評估的首選方法。臨床實踐中發現，複發或轉移的胃部腫瘤化療患者，根據該分級進行營養乾預，並不能很好改善患者的營養狀態，且患者的生活質量及治療依從性較差。針對此現狀，本研究成立腫瘤科營養支持小組，基於患者PG-SGA評價結果，探索針對2～3分的複發或轉移的胃部腫瘤患者化療期間更加有效的營養乾預方式，以提高患者的生活質量。

一、對象與方法

選取我院收治的PG-SGA評估的2～3分複發或轉移的胃部腫瘤化療患者86例。納入標準:(1)經臨床影像學和病理檢查確診為複發或轉移的胃部腫瘤患者;(2)接受胃部腫瘤標準一線化療者;(3)預計生存期＞3個月;(4)年齡41～70歲;(5)神志清楚、無交流障礙、能正確回答問題;(6)同意參加本次研究並自願簽署知情同意書。排除標準:(1)伴有腸梗阻、短腸綜合征無法進行飲食及腸內營養;(2)合併代謝性疾病;(3)合併嚴重的心、肺和腦疾病;(4)合併慢性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、腎功能不全;(5)有腸內營養禁忌證;(6)酗酒或者藥物成癮。

採用隨機數字表，依據患者就診的次序，分為觀察組、對照組，每組43例。按照數字隨機表的編碼對應的營養乾預措施分配給患者。試驗前對兩組患者一般資料進行基線調查，其性別、年齡、治療前BMI、複發及轉移例數、聯合用藥數量、化療周期數，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

所有複發或轉移的胃部腫瘤化療患者入院後均應常規進行營養狀況評估和綜合測定。營養狀況評估採用PG-SGA量表，在入院後24h內完成。

營養乾預方法:觀察組採用飲食+口服營養補充(ONS)施行營養乾預，對照組採用飲食+營養教育施行營養乾預。兩組患者均以25～30kcal/(kg·d)來估算能量需要量。隨後採用EORTC腫瘤患者生活質量量表(QLQ-C30)對兩組化療後7～14d的生活質量進行調查，並對患者化療延遲天數及劑量減量情況進行統計。如有噁心嘔吐癥狀，給予甲氧氯普胺止吐;如出現食慾下降，給予甲地孕酮分散片改善食慾。

二、結果

生活質量評分觀察組患者的總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分較對照組高，而乏力評分較低，差異均有統計學意義(P＜0.05，表2)。

化療依從性:觀察組有1例因不良反應不耐受中止化療，對照組有2例中止化療(其中1例由雙藥方案改為單藥方案)，觀察組減量化療及推遲化療1周以上患者比例(分別為4.65%、13.95%)和對照組(分別為11.62%、30.23%)相比有統計學意義(P＜0.05，表3)。

三、討論

多項研究表明，惡性腫瘤患者多伴有營養不良和免疫功能抑製，以進展期胃部腫瘤患者更為突出;60%以上的胃部腫瘤患者在初診時已存在營養風險。原因可能為以下幾點:(1)厭食、早飽感發生率最高;(2)機械性因素造成的攝入困難及蠕動減少;(3)化療藥物毒性引起的吸收和消化障礙;(4)胃腸道切除及改道引起的代謝改變及吸收障礙，加之胃液丟失引起的脂肪、蛋白質及糖類消化吸收障礙，以致需要更早的營養乾預。與所有營養不良一樣，胃部腫瘤相關性營養不良帶來的負面影響也體現在機體及功能兩個層面。化療時患者認知功能偏低，注意力記憶和精神運動速度等方面即會受到影響，心理壓力大;軀體功能受限，行動不便，致使生活信心和自我效能感降低。這些都嚴重影響整體生活質量，同時也可能提高藥物不良反應風險，增加併發症發生率和病死率，惡化生活質量，增加醫療費用。營養不良還限制治療方案的選擇，以致不得不選擇一些非最優或者不恰當的治療方案。

文獻報導，腸內營養乾預可以減輕胃腸道腫瘤術後的炎性反應，並改善預後。另外，腸內營養聯合化療可改善晚期胃部腫瘤患者的營養狀態，降低營養不良風險。因此，準確地判斷適應證，恰當地給予營養治療既可改善營養狀況，提高機體免疫功能，增加抗癌能力，又能提高對化療的耐受力，減輕藥物不良反應，從而改善生理功能、生活質量及預後。

石漢平等建議，PG-SGA評分0～1分不需要乾預措施，治療期間保持常規隨診及評價;2～3分由營養師、護士或醫師進行患者或家庭營養教育，並可根據癥狀和實驗室監測的結果進行藥物乾預;4～8分由營養師進行乾預，並可根據癥狀嚴重程度與醫師和護士聯合進行營養乾預;≥9分急需進行癥狀改善和(或)同時進行營養乾預。目前，中國抗癌協會對營養不良患者實施營養乾預時遵循五階梯治療模式，首先選擇營養教育，然後依次向上晉級選擇ONS、完全腸內營養、部分腸外營養、完全腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5d時，應該選擇上一階梯。

本研究針對PG-SGA評估的2～3分的複發或轉移的86例胃部腫瘤患者，隨機分組後分別採用飲食+ONS進行營養乾預及飲食+營養教育施行營養乾預。對兩組患者化療後7～14d的生活質量採用腫瘤患者QLQ-C30表進行評價，結果顯示觀察組總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、乏力優於對照組，評分差異均有統計學意義(P值分別為0.006、0.012、0.040、0.039、0.028、0.017、0.006);且觀察組患者化療減量、推遲化療及中止化療的比例均明顯低於對照組，化療依從性較好。因此，針對評估PG-SGA為2～3分胃部腫瘤複發或轉移的患者，推薦化療期間運用飲食+ONS進行營養乾預。

本研究未能將胃部腫瘤術後患者及未行胃部手術的患者分開統計，胃部手術與非手術患者的營養狀況可能也存在差異。下一步將擴大樣本，進行更深入地研究。

作者:周琦 崔劍雄 林武華 黃前堂 蔣軍英

作者部門：武警四川總隊醫院腫瘤科