WHOII型無排卵，我們有辦法

對WHO-II型（大多為多囊卵巢綜合征）無排卵的女性使用促排卵治療，是每位婦產科醫師的基本知識和技能。但是因為促排卵藥物的作用機制和特點不同，如何用好促排卵藥物？針對患者優選哪一種方案？如何讓誘導排卵達到單卵泡發育、妊娠率高、副作用小的目的？這個可不簡單呢。看看最新國際權威雜誌的評估和推薦吧。

WHOII型無排卵，我們有辦法

隨著我們生活環境的改變以及工作壓力的不斷增加，不孕不育發病率近年來呈現持續上升趨勢，造成不孕不育的具體原因眾多，其中女性不排卵是主要問題之一，在不孕症中發病率高達25%~30%。世界衛生組織（WHO）根據不排卵的原因將其分為3類，其中約97%的無排卵患者為WHO分類的第II類。本文詳細介紹WHOII型無排卵患者臨床治療方案，幫助患者了解不同誘導排卵方式的利與弊。

女性卵巢不排卵或無法規律排卵直接使孕育無法實現。女性排卵過程由「下丘腦-垂體-卵巢」軸所調控，通過下丘腦、垂體、卵巢分泌的多種激素直接或間接、正或負反饋進行調節，其中任何一個環節出現異常，都會影響排卵。這些激素包括促性腺激素釋放激素（GnRH）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌激素、孕激素等。當下丘腦和垂體功能發生障礙，常伴隨FSH、LH比例失調，有一定的內源性雌激素，這種不排卵的內分泌狀態國際上將其劃為WHOII型無排卵，其中80%見於多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。

（女性內分泌調控軸——下丘腦-垂體-卵巢軸）

常用的誘導排卵方法

那麼，我們可採用什麼方法恢復或促進卵泡發育，誘導排卵，從而治療WHOII型無排卵呢？筆者總結了目前臨床用於治療WHOII型無排卵4種方法，並分別講解各自的優劣。

1生活方式乾預

對於肥胖病人，誘導排卵前建議進行生活方式的乾預極其重要，比如減輕體重、低脂飲食、鍛煉身體等，改善自身內分泌和代謝狀態、增加促排卵效果，並且對降低妊娠期併發症有一定作用。這類患者的肥胖通常是腹型的，也就是小肚腩增。

如果不能減輕體重，在助孕時用藥劑量不得不加大1/3~1/2，這對卵巢和卵的品質都是很大的負擔，卵母細胞的品質也會下降，流產率增高。

對有明顯胰島素抵抗的排卵障礙者，常用胰島素增敏劑（代表藥物：二甲雙胍）來改善糖代謝紊亂，增加促排卵藥物的敏感性。

2藥物促進1個或以上卵泡發育的作用

①選擇性雌激素受體調節劑（代表藥物：枸櫞酸氯米芬CC，他莫西芬）；

②芳香化酶抑製劑（代表藥物：來曲唑）；

③促性腺激素（卵泡刺激素FSH，尿促HMG）。

3腹腔鏡卵巢打孔術

腹腔鏡卵巢打孔術是通過超聲或腹腔鏡手術，在卵巢上打數個小孔，幫助機體恢復自發排卵，增加對促排卵藥物治療的敏感性，但花費高，為有創性治療，且持續效果不長。

4輔助生殖技術

輔助生殖技術「試管嬰兒」是PCOS患者助孕的最後一張「王牌」，妊娠率最高，但其花費較大，步驟繁瑣，有一定的創傷性，「人工」乾預的成分較多。多胎、OHSS、內出血等風險較高。

它們是怎麼幫助誘導排卵的呢？

FSH是卵泡發育必需的激素，主要生理作用是促進卵泡的生長髮育和雌激素水準呈一個互相反饋調節的平衡關係。各種口服誘導排卵方案大都是通過降低雌激素水準，以低雌激素誘導下丘腦-垂體生成FSH的負反饋作用，最終增加FSH的生成，達到促進卵泡發育的目的，下圖簡述各治療方案的誘導排卵作用機制。

而針劑的促性腺激素，包括FSH，LH，HMG多種組合，直接作用於卵巢，促使卵泡的發育和成熟。理論上這些藥物的作用更加直接，高效。

治療方法的比較，用數據說話

一項發表於全球著名醫學期刊《英國醫學期刊》（British Medical Journal ，BMJ）論文——《女性WHOII型無排卵治療策略：系統分析和網路Meta分析》，對WOHII型無排卵患者的治療策略進行了科學細緻的比較。

論文整理了全球8082例女性WHOII型無排卵治療的臨床案例，通過分析歸納57項臨床隨機對照研究，系統比較了CC，來曲唑，二甲雙胍，CC+二甲雙胍聯合治療，他莫昔芬，促性腺激素，卵巢打孔術和安慰劑/不乾預等共計8種不同方式的誘導排卵效果及妊娠結局。

研究結果表明：

（1）促排卵必須使用藥物，使用安慰劑/不乾預效果欠佳。任何藥物都具有明顯提高妊娠和排卵的作用。

（2）對於單獨用藥，來曲唑療效優於CC，來曲唑治療具有更高的妊娠率和排卵率，並有更高活產率。

（3）聯合用藥比單獨用藥療效更好。CC+二甲雙胍聯合治療的妊娠率和排卵率比單純CC治療更高，同時，多胎妊娠率更低。基於此，在WHOII型無排卵患者的治療中，使用來曲唑或使用CC+二甲雙胍聯合具有更大的優勢，與單獨使用CC比較，其能顯著增加妊娠率和排卵率。同時，來曲唑是唯一個顯著提高活產率的治療方式。

總之，對於WHOII型無排卵的患者，期待療法是不可取的，須積極使用藥物誘導排卵。來曲唑因為其更高的排卵率、妊娠率、活產率及更低的多胎率，可考慮推薦成為一線治療。CC聯合二甲雙胍也可考慮推薦為一線治療，但是目前缺少活產率的支持。

本文作者：崔文娟、石玉華

專家介紹：石玉華

醫學博士，主任醫師

山東大學附屬生殖醫院生殖內分泌科主任

國家輔助生殖與優生工程技術研究中心

生殖內分泌教育部重點實驗室（山東大學）

上海市輔助生殖與優生重點實驗室

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