腫瘤支持治療範疇、模式與發展

正文

腫瘤支持治療是與腫瘤手術、放療、化療並重的腫瘤基本治療方法，本身是一種治療手段，而不是支持手段，更不是輔助手段，其重要作用已經得到大量研究證明。《新英格蘭醫學雜誌》發文：與常規處理相比，早期姑息治療可以顯著提高轉移性肺癌患者的生活質量，減輕嚴重抑鬱癥狀，延長生存時間[1] 。薈萃分析發現，肺癌患者在化療的同時加上最佳支持治療，可以顯著提高總體生存時間，降低 6 個月、1 年及 2 年死亡率[2] 。與世界發達地區相比，亞太地區的腫瘤支持治療面臨更多挑戰，遠遠未能滿足患者需要[3] 。我國腫瘤治療的傳統是重治療、輕支持，忽視支持治療是我國腫瘤患者總體生活質量及生存率低下的一個重要原因之一。因此，我們必須改變落後觀念，高度重視腫瘤支持治療。本文討論腫瘤支持治療的範疇、模式與發展。

定義與範疇

1994 年 Page B [4] 首創名詞「supportive care」（支持治療），1998 年 MacDonald N [5] 首次使用「best supportive care」（最佳支持治療）。多國腫瘤支持治療協會（multinational association of supportive care in cancer，MASCC）將腫瘤支持治療定義為：預防、治療腫瘤本身及抗腫瘤治療的不良反應，包括腫瘤從診斷到治療及治療結束後全過程所有不良反應、生理及心理癥狀的處理，目的在於改善腫瘤康復、預防繼發腫瘤、改善腫瘤生存及提高終末期護理質量（The prevention and management of the adverse effects of cancer and its treatment. This includes management of physical and psychological symptoms and side effects across the continuum of the cancer experience from diagnosis through treatment to post-treatment care.Supportive care aims to improve the quality of rehabilitation，secondary cancer prevention，survivorship，and end-of-life care） [6] 。支持治療是腫瘤綜合治療不可或缺的核心內容，見圖 1，其作用和療效與傳統治療手段一樣。

現代姑息治療 1966 年起源於英國 St Christopher 寧養院 Cicely Saunders 大夫的「terminal care」（終末期護理） [7] 。1975 年加拿大 Baulfor Mount 大夫創造「姑息治療」（palliative care）這一名稱，並將姑息治療在學術型急救醫院及腫瘤中心發展成為一個專門的臨床服務[8] ，1990 年代 M.D. Anderson腫瘤中心將姑息治療引向門診[9] 。WHO 將姑息治療定義為「通過早期發現、無創評估，治療疼痛及其他生理、心理及心靈癥狀，預防和減輕痛苦，改善致命性疾病患者及其家庭的生活質量的一門學科」（an『approach which improves the quality of life of patients and their families facing life-threatening illness，through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain andother problems，physical，psychological，and spiritual』） [10] 。其對象為致死性疾病患者及其家庭，服務內容包括生理、心理、社會、心靈、交流、遺囑及臨終關懷服務等[9] 。長期以來，支持治療與姑息治療被混為一談。比較上述支持治療和姑息治療的定義，我們不難發現，二者雖然有交叉與重疊，但是仍然明顯不同，主要區別在於疾病階段及內容[11] ，見圖 2、3。

支持治療和姑息治療兩個名稱對醫務人員、腫瘤患者及患者親屬有不同的心理影響。Fadul N等[12]隨機調查了安德森腫瘤中心的腫瘤學家及中級醫務人員（醫生助理）（midlevel providers）各 100 名，57% 的受調查者喜歡支持治療這個名稱，而喜歡姑息治療者只有 19% ；更多的受調查者願意將患者轉診到命名為「支持治療」的機構，而不是「姑息治療」機構；與支持治療相比，姑息治療這個名稱是一個重要的轉診障礙，姑息治療這個名稱顯著減低了患者本人及親屬對腫瘤治療的希望，明顯增加了他們的痛苦。Dalal S 等[13]有類似的發現，將姑息治療中心改名為支持治療中心後，門診及住院部患者主動來診及轉診人數顯著增加，門診患者隨訪就診時間間隔顯著縮短，患者生存時間顯著延長，見圖 4。

模式與內涵

腫瘤支持治療是一個典型的多學科協作模式，是整合醫學的一個範例[11] 。支持治療的內容非常豐富，主要包括靈性慰藉（spiritual，S）、藥物（癥狀）治療（pharmacologic，P）、運動治療（exercise，E）、營養治療（nutrition，N）、溝通交流（communication，C）、情感梳理（emotion，E）、康復（rehabilitation，R）等 7 個方面，簡稱為 SPENCER（夾克衫），見圖 5。根據腫瘤支持治療的工作內容，結合我國的實際情況，理想的腫瘤支持治療團隊組成應該是 PRN（3P、2R 及 2N），即由醫生（physician，P）、心理學家（psychologist，P）、藥師（pharmacist，P）、康復治療師（rehabilitation therapist，R）及宗教工作者（religious worker，R）、營養學家（nutritionist，N）、護士（nurse，N）組成。

腫瘤支持治療的服務對象是患者，與整體營養療法一樣，要求從生理（physical，P）、心理（psychological，P）、社會角色（social，S）及靈性（spiritual，S）四個方面全方位給予支持，即 PPSS全人模式[14, 15] ，見圖 6。與姑息治療及臨終關懷不同，支持治療多數不直接涉及患者家庭及照護者。

腫瘤支持治療的有效實施需要一個負責任的團隊，該團隊應該包括 3 個小組，即病房流動會診小組（inpatient mobile team，IMT）、急診支持治療單元（病房）（the acute supportive care unit，ASCU）及支持治療中心 / 門診（supportive care center/clinic，SCC） [9] 。

病房流動會診小組由醫生、中級醫務人員（醫生助理）和（或）培訓醫生，全天候負責所有住院患者的支持治療會診。急診支持治療單元（病房，ASCU）要求有固定的病房，一般為醫院總床位數量的 1∶100~150，人員包括有資質的支持治療專業醫生、護士、中級醫務人員（高年資護士或醫助）、支持治療或腫瘤內科培訓醫生、牧師、諮詢師、社會工作者及藥師。ASCU 負責收治嚴重生理或心理問題的患者，除外癥狀管理，ASCU 還在患者照護者支持、醫療過渡或周轉（transition of care）、死亡照護及出院計劃等方面發揮作用。支持治療門診或中心由支持治療專業醫生、支持治療護士及社會工作者組成，全面負責門診患者的支持治療服務。

目前，國際上有 3 種不同的支持治療運作模式[9]：①獨立治療模式（solo practice model），由腫瘤醫生負責處理腫瘤患者出現的所有需要支持治療的問題，如疼痛、呼吸困難、心理障礙等。該模式的缺點是由於醫生專業知識的局限性，患者的問題可能得不到恰當的專業化治療；②聯合治療模式（congress practice model），由腫瘤醫生將患者出現的所有需要支持治療的問題轉診給相關專業的專家處理，該模式的缺點是費用增加、服務碎片化；③整合治療模式（integrated care model），由腫瘤醫生將患者常規轉診給支持治療專業醫生，以解決需要支持治療的問題。該模式可以使患者得到全面、整體的支持治療服務，提高醫療效率。目前，上述 3種模式均存在於我國不同醫院，大型腫瘤專科醫院以獨立治療模式為主，綜合醫院腫瘤中心以聯合治療模式為主。儘管整合治療模式可能是一個較好的發展方向，但是由於我國幅員遼闊、地區差異顯著，任何一種模式可能難以滿足臨床需求，三種模式並存、魔幻三傑可能更加符合我國國情。

現狀與展望

最近，Khosravi A 等[16]將一線治療無效的肺癌患者隨機分為長春瑞濱維持治療、最佳支持治療兩組，結果發現兩組患者疾病無進展生存及總生存均無統計學差異，提示最佳支持治療與化療等效。這一研究結果為支持治療提供了最具說服力的證據，必將極大地促進腫瘤支持治療的研究與應用。

我國腫瘤支持治療起步較晚，腫瘤治療臨床工作中，我們重視傳統治療、輕視支持治療。說到腫瘤治療，我們習慣於手術、化療、放療三板斧，而對營養、運動、護理、心理及癥狀治療常常視而不見、充耳不聞。專業人士、腫瘤患者及人民大眾對腫瘤支持治療的了解甚少、誤解甚多，這從腫瘤醫院或腫瘤中心的機構設置就可見一斑，手術、放療、化療科室機構龐大、一床難求、人滿為患，而營養、疼痛、運動等不僅沒有病房，門診患者也是門可羅雀。

我國腫瘤支持治療儘管進步迅速，不過，毋庸諱言，我國腫瘤支持治療仍然存在諸多問題，包括機構不健全、認識不充分、專業不到位、發展不平衡、運作不規範，需要管理部門、專業人士、患者 / 家庭、企業及社會各界的共同努力。相信，藉助互聯網、物聯網、數字醫療的高度發展，腫瘤支持治療必將有一個更加燦爛的明天，從而造福更多的腫瘤患者[17] 。

【本文作者】

石漢平：首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院胃腸外科 / 臨床營養科

於世英：華中科技大學附屬同濟醫院

巴一：天津醫科大學腫瘤醫院

李薇：吉林大學第一醫院