當心昂貴的白蛋白當柴燒了

白蛋白

人血白蛋白是人體血漿中含量最豐富的蛋白質，在體內發揮多種生理作用。然而，許多患者及家屬認為輸注白蛋白可補充營養、提高機體免疫力或抵抗力，而且這種觀念「根深蒂固」，這導致了臨床上大量的白蛋白被用作「營養製劑」。本文旨在梳理白蛋白的合理使用適應證，臨床上常見的使用誤區以及圍術期營養不良的應對措施。

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白蛋白的主要生理功能

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維持血管內膠體滲透壓：白蛋白是血漿中最豐富的蛋白質，約佔血漿蛋白總量的 55%～60%，起到保持循環血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。

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轉運與解毒：白蛋白能可逆性結合多種非水溶性分子，可以運送多種營養物質和藥物。白蛋白也可作為自由基清除劑而用於治療膿毒症。

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營養供給：組織蛋白和血漿蛋白可互相轉化，在氮代謝障礙時，白蛋白可作為氮源為組織提供營養。

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抗炎作用：通過降低氧化應激反應，改善細胞氧化狀態而用於全身炎性反應綜合征(SIRS)和膿毒症。

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抗栓與抗凝血作用：白蛋白通過與一氧化氮(NO)結合形成 S-亞硝基硫醇，顯著減少 NO 的失活而增強抗血小板聚集作用。

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白蛋白的臨床用途

重症患者白蛋白用於休克、敗血症、外傷、急性呼吸系統窘迫症、燒傷或其他與低血容量症等重症患者的體液復甦。液體復甦製劑主要包括晶體制劑、非蛋白膠體及白蛋白。對於外傷引起的腦損傷，使用白蛋白會增加患者死亡率。白蛋白在療效方面除在敗血症或敗血症性休克中表現潛在的優勢外，在其他重症病情的治療上，與晶體或非蛋白膠體制劑相比白蛋白並未表現出明顯的優勢。

肝腎綜合征 一旦確定診斷為肝腎綜合征，應考慮白蛋白與特利加壓素等血管收縮藥物聯用。白蛋白優於生理鹽水是因為白蛋白的擴容效果更強且作用時間更持久。

預防大容積穿刺術後循環障礙 相比其他人工血漿擴容劑或血管收縮製劑，應用白蛋白可降低穿刺術後循環障礙，低血鈉症發病率，降低死亡率。

營養失調綜合征白蛋白作為營養劑用於臨床是錯誤的，因為其分解產物不能提供患者足夠的必需氨基酸。然而對於不能承受腸內營養並伴有腹瀉的病人，給予白蛋白治療是有益的，該方法適用條件如下：①每日腹瀉量大於＞2升；②血清白蛋白濃度＜2.0克/分升；③在給予短肽或其他基本藥物後仍有持續腹瀉；④當前腹瀉的原因無恰當解釋時。

其他應用 預防自發性細菌性腹膜炎後的腎衰竭、血漿置換術、心臟手術、肝移植、新生兒高膽紅素血症、急性呼吸系統窘迫症。

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白蛋白的不合理應用

白蛋白的不合理應用包括如下情況：

• 白蛋白濃度＞2.5克/分升(上述適應症出現時除外)

• 無水腫或急性高血壓條件下的低蛋白血症

• 營養不良

• 傷口癒合

• 非出血性休克

• 利尿劑有效情況下的腹水治療

• 燒傷的最初24小時

• 蛋白流失引起的腸道疾病與吸收不良

• 急性或慢性胰腺炎

• 血液透析

• 大腦局部缺血

• 手術中的急性等容血液稀釋

• 卵巢過度刺激綜合症

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白蛋白的使用誤區

白蛋白不能改善營養不良和低蛋白血症

外科患者術後處於高代謝狀態，表現為蛋白分解代謝加速，合成代謝下降，造成持續的負氮平衡。

另外，外科手術創傷早期，機體存在全身性炎性反應，大量炎性介質和細胞因子直接損傷毛細血管內皮細胞，毛細血管內皮細胞間隙增大，通透性增加，產生全身毛細血管滲漏綜合征，部分白蛋白滲漏到組織間隙中，導致術後早期的低蛋白血症。因此，外科手術患者術後早期的低蛋白血症並非都是營養不良或蛋白質分解所致。

輸注外源性白蛋白不能改善患者營養狀況，其原因可能有:

外源性蛋白質進入人體後，首先水解為氨基酸，然後再被機體組織細胞所利用，合成所需的各種蛋白質。由於各種組織細胞內蛋白質有其特殊性，是由組織細胞自身來合成的，因此外源無法提供。白蛋白的分解產物內缺乏合成其他蛋白質的重要氨基酸之一的色氨酸，故營養價值低。用白蛋白做營養支持，好比拿昂貴的紅木傢具當柴火燒。

從代謝的角度看，以白蛋白作為營養補充並不恰當，白蛋白的半衰期約為21天，人體僅能利用降解而成的氨基酸，而當日輸入的白蛋白並不能發揮營養作用。輸注外源性白蛋白並不能從根本上改善由於氮供應不足所致的各個組織器官蛋白質合成不足的問題。

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白蛋白不能提高免疫力

白蛋白不但不能提高機體免疫力，而且其中的某些成分(如製劑中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使機體免疫力下降。此外，給白蛋白含量正常的患者輸注外源性白蛋白，還可抑製機體自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，並有加重循環負荷、增高血鈉等不良反應。

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白蛋白也不能促進傷口癒合

循證醫學研究表明，儘管輸注白蛋白可提高血清白蛋白的水準，但並沒有改善患者原發病的治療效果，也不能減少併發症的發生率，或改善臨床預後。由於目前醫用白蛋白的來源為獻血者的血漿經分離和滅菌處理後配置而成，當前我國血源緊張，所以白蛋白價格昂貴，術後輸注白蛋白不僅加重了患者的經濟負擔，也增加了社會的負擔。因此，術後常規應用白蛋白製劑不值得推薦。

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口服營養補充應對圍術期營養不良

ONS可以在飲食基礎上提供額外的能量供給，當額外能量供給達到400~600千卡/天時，有助於改善機體營養狀況。對於術前營養不良的患者，術後應繼續給予ONS；而對於術前營養狀況正常，但術後攝食不能滿足60% 營養需求、且超過3~5 天的患者也應考慮ONS；對於術後腸外營養或管飼的患者也可考慮聯合應用ONS，當經口營養攝入量達到2/3 目標營養量時可考慮停用管飼。

研究顯示外科患者出院時的營養風險發生率高於入院，給予出院患者ONS可以改善術後體重，降低併發症發生率，提高患者生活品質。因此對於出院時仍存在營養不良的患者ONS應延續至患者回家後。

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參考文獻

1. Saline oralbumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury.

2.Albumininfusionin patients undergoing large-volume paracentesis:a metaanalysis of randomizedtrials.

3.The UniversityHospital Consortium Guidelines for the Use of Albumin，NonproteinColloid,and Crystalloid Solutions.

4. A randomised controlled trial evaluating the use ofenteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgicalpatients.

深圳市中醫院營養科門診時間：

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