哪些癌症的心血管疾病風險會增加？來看20種癌症的分析結果！

近期，柳葉刀發表了一項研究，納入了126120名癌症倖存者，對20種癌症的中、長期心血管疾病風險進行了分析，涉及到的心血管疾病類型包括冠狀動脈疾病、心律失常、心衰、卒中、外周血管疾病等。哪些癌症的何種心血管疾病風險會升高呢？一起來看看研究結果。

這項基於人群的隊列研究，使用了英國臨床實踐研究數據鏈（CPRD）相關聯的初級診療機構、醫院和癌症註冊登記數據，確定了20種最常見癌症的倖存者隊列，年齡在18歲以上，在診斷後至少存活12個月，匹配的對照組人群沒有癌症病史，通過年齡（±3歲）、性別和全科診所進行匹配對照。使用Cox回歸模型比較兩組患者的一系列心血管疾病的風險。

隊列人群的基本情況

本研究納入了1990年1月1日至2015年12月31日期間被診斷為癌症的126120名患者（至少1年後仍在隨訪），並匹配了630144名沒有癌症的對照人群。因為缺少吸煙或BMI數據，排除了17905（14.2%）名癌症患者和106603（16.9%）名對照數據，最終的分析隊列留下了631756人。

115886（18.3%）人在癌症確診後至少10年還在隨訪中（癌症倖存者 [16428/108215，15.2%] ，對照組 [99458/ 523541，19.0%] )。基線數據中吸煙、高血壓、心血管疾病既往史和慢性腎臟疾病史在癌症倖存者中的患病率略高於對照組，而超重和肥胖的患病率在兩組間相似，酗酒的發生率在癌症倖存者中低於對照組。

主要結果

在調整了共有危險因素的模型中，與一般人群相比，癌症倖存者以下心血管疾病風險增加（p＜0.01）：靜脈血栓栓塞（20種癌症中有18種癌症顯示增加），心力衰竭或心肌病（10/20）、心律失常（8/20），心包炎（8/15），冠狀動脈疾病（5/20），卒中（5/20），心臟瓣膜病（3/18），詳見圖1。

圖1. 癌症倖存者相比一般人群的心血管疾病發生風險

惡性血液腫瘤的患者，基本上本研究涉及到的所有心血管疾病的風險均會升高；而對於外周動脈疾病這一結局，基本未觀察到與這些癌症的相關性。

非霍奇金淋巴瘤倖存者的心衰風險增加，與年齡較大或有心血管疾病或高血壓既往史的人相比，這一風險增加在年齡較小或無上述病史的人群中更為明顯；同樣，乳腺癌和肺癌倖存者的心血管疾病風險增加，年輕患者也比老年患者更為明顯（圖3）。

結直腸癌和非霍奇金淋巴瘤患者的心律失常風險增加，在超重或肥胖患者中要比體重較輕患者更為明顯。乳腺癌和直腸癌患者的靜脈血栓栓塞風險增加，在年輕人和沒有心血管病史的人群中風險最大，隨著時間的推移，這一風險逐漸減弱，但在確診5年後仍然較高（圖3）；在其他幾個癌症中也有類似的發現。

在對確診5年以上癌症患者的靜脈血栓栓塞風險的一項事後分析中，引入了另外一個分類時間軸10年，下述癌症確診後10年，靜脈血栓栓塞的風險仍然升高：結直腸癌（HR 1.61，95% CI 1.10 -2.35; p=0.014)、非霍奇金淋巴瘤(3.94, 1.65-9.43; p=0.0020)、惡性黑色素瘤(2.00, 1.14-3.49; p=0.015)。但乳腺癌、膀胱癌或攝護腺癌並非如此；肺癌和白血病確診10年後的事件太少，無法估計。

圖3. 癌症倖存者相比一般人群的心血管疾病發生風險（效應修正）

靜脈血栓栓塞的絕對發生風險，在癌症確診時最高，隨著時間的推移而降低，肺癌患者的心律失常發生風險也與之類似，但心力衰竭或心肌病的發生風險則隨著診斷時間的延長而增加（圖4）。

年齡較大患者的絕對超額危險通常高於更年輕的人群：例如，在60歲以下且確診5年的非霍奇金淋巴瘤倖存者中，心衰或心肌病的絕對超額危險為每年0.4%，而80歲或以上的患者為每年2.1%，然而，肺癌倖存者的表現正好相反。

圖4. 癌症患者心血管疾病的絕對發病率與該年齡組的預期發病率

基於註冊登記數據中治療記錄對癌症倖存者進行分組的探索性分析發現，無論使用何種治療方法，癌症倖存者比一般人群的靜脈血栓栓塞風險都明顯更高，不過這種風險在接受化療的患者中最為明顯。化療也似乎是乳腺癌患者心衰或心肌病風險增加的主要原因。

專家評論：應將癌症納入

心血管疾病風險預測工具中嗎？

在柳葉刀同期述評中，專家針對該研究的結果，提出了一個觀點：是時候將癌症納入心血管疾病風險預測工具中了嗎？

柳葉刀的這項研究發現，與對照組相比，在20種特異性癌症中，有10種癌症倖存者的心衰或心肌病的風險增加，包括血液腫瘤（非霍奇金淋巴瘤，白血病，多發性骨髓瘤），食管癌，肺癌，腎癌，卵巢癌。

20種癌症中，有18種癌症的靜脈血栓栓塞風險增加，調整後的HR從攝護腺癌患者的1.72到胰腺癌患者的9.72。其它多種癌症的心律失常、心包炎、冠狀動脈疾病、卒中和心臟瓣膜病風險也增加。

這些數據與先前另一項研究 [PMID：26834065] 一致，該研究納入了36232名癌症倖存者，結果表明，乳腺癌患者發生心血管事件的風險增加，並超過了年齡匹配的對照組，該研究還發現，與對照組相比，霍奇金淋巴瘤、肺癌和多發性骨髓瘤倖存者的心血管事件增加。

柳葉刀的這項研究存在一些局限性，他們使用的註冊數據沒有提供癌症治療的細節，包括特定的化療方案、化療劑量、放療劑量和範圍。此外，沒有統計其他心血管危險因素的細節，包括高血脂、飲食、飲酒、鍛煉、絕經年齡和心血管疾病家族史，這些都是眾所周知的心血管疾病的危險因素。

儘管存在這些限制，但數據源的大小和廣度還是具有足夠的效能對20種特異性癌症倖存者的長期心血管風險進行全面分析。本研究再次表明，癌症療法，尤其是化療，在心血管疾病風險中扮演著重要角色，這一風險可能與吸煙和高BMI相當。

在臨床實踐中，通過風險預測工具如Framingham風險預測評分來評估心血管事件風險。這些工具可用於識別中短期內罹患心血管疾病的高風險人群，但不會將癌症列為風險因素之一。在兒童癌症倖存者中，一項研究表明，與未被診斷為癌症的對照組相比，兒童癌症倖存者心血管事件的風險增加，明確表明Framingham風險評分不足以預測未來心血管事件的風險，如心衰和心梗。

類似的發現也出現在對乳腺癌和睾丸癌倖存者的小型研究中。這些研究為在一般人群的風險預測工具中納入癌症（在心血管疾病風險預測的傳統風險因素之外）提供了強有力的證據。與此同時，當識別個別患者的風險時，臨床醫生應考慮癌症，特別是化療，作為心血管疾病的風險因素，以指導預防和乾預。

參考文獻：

1、https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31674-5/fulltext

2、https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31886-0/fulltext

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