子宮切除術後輸卵管脫垂的診斷和處理

婦科手術後發生脫垂的器官按照發生幾率的排列有，小腸、網膜、輸卵管和結腸。今天重點講一下輸卵管脫垂。輸卵管脫垂是子宮切除術後的一種少見併發症，可認為是一種疝，在腹腔與陰道之間存在相通，發生於子宮切除後最初幾個月內，稱為早期脫垂，發生在全子宮切除術後多年，稱為晚期脫垂。

子宮切除術後輸卵管脫垂髮生率

在1902年Pozzi首次報導了2例輸卵管脫垂；

輸卵管脫垂的形成在陰式或腹式全子宮切除術後的比例超過3：1；

Ramin SM等人的研究發現，65%的輸卵管脫垂髮生於腹式全子宮切除術後；

PiacenzaJM等人報告，子宮切除術後輸卵管脫垂的發生率為1.3%，其中66.5%發生於陰式全子宮切除術後；

2011年De Clippel K等人一項研究發現，8444例接受子宮切除的女性，17例患者出現FTP，FTP的發生率為0.20%，發生於子宮切除術後2周至9年；

2006年樊慶伯等人收集1983年1月至2005年8月行各類子宮全切除術7949例患者的資料，研究發現，子宮切除手術後共發生FTP9例，發生率為0.11%，其中開腹子宮全切除術後發生5例，發生率為0.08%（5/6229）；陰式子宮全切除術後發生4例，發生率為0.51%（47/80）；腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術後無一例發生FTP。

2015年孟凡峰等人對子宮切除術後發生FTP進行研究，結果發現4210例患者中，術後診斷為FTP者31例（0.74%）。其中3595例行腹式子宮切除術患者FTP23例（0.64%），615例行陰式子宮切除術患者中FTP8例（1.30%），兩種術式的FTP發生率比較，差異無統計學意義。

子宮切除術後輸卵管脫垂病因

最常見的原因包括:

1. 將附件殘端、圍韌帶殘端縫合於陰道殘端，將輸卵管拉至陰道殘端；

2. 陰式殘端的縫合不嚴密，未行陰道殘端腹膜化；

3. 陰道殘端開放或放置引流管等導致引流開口較大；

4. 盆腔感染和血腫，陰道殘端感染、不癒合、裂開；

5. 拔除引流管時，將傘端帶出。

危險因素包括低齡、肥胖、貧血、炎症等。

子宮切除術後輸卵管脫垂癥狀和體征

癥狀包括常見癥狀和罕見癥狀

常見癥狀

1.陰道排液

2.下腹部疼痛

罕見癥狀

1. 性交困難和性交疼痛

2. 接觸性出血

3. 性交時排便

4. 性交後氣腹

5. 輸卵管妊娠

體征

1. 陰道殘端出現息肉樣的粉色贅生物突起，如舌狀或酷似息肉狀；

2. 陰道檢查觸診或牽拉時出現下腹疼痛；

3. 陰道頂端可觸及觸痛包塊。

RaminSM等人報告，子宮切除術後輸卵管脫垂，44%患者出現性交困難，39%患者出現陰道出血。33%患者出現陰道排液，28%患者出現腹部疼痛，但仍有28%患者無癥狀。

癥狀通常出現於術後3周至6個月，也可出現於術後數年，最長達2年；

子宮切除術後至輸卵管脫垂診斷的時間平均為12個月（6至72個月）。

北京協和醫院子宮切除術後至輸卵管脫垂診斷的時間中位數為46天（14天至15個月）。

北京協和醫院收治的9例患者

9例患者中，3例患者無癥狀，6例患者出現臨床癥狀；

3例患者婦科檢查時陰道殘端發現輸卵管傘端，6例患者陰道殘端發現類似肉芽組織；

所有患者經陰道切除，局部燒灼，病理證實為輸卵管組織；隨診未見複發病例。

子宮切除術後輸卵管脫垂診斷與鑒別診斷

診斷

在陰道殘端作細胞學塗片檢查，發現典型輸卵管上皮細胞（即纖毛細胞和小柱狀細胞）有助於診斷輸卵管脫垂，但不能作為確診方法；

組織活檢發現輸卵管的皺襞，輸卵管管腔粘膜上皮細胞以及管壁的平滑肌纖維，是確診的依據。

鑒別診斷

肉芽組織：陰道殘端肉芽組織質軟易錯失摘除，無牽拉痛，病理組織學為炎性肉芽組織，缺乏輸卵管結構。當燒灼輸卵管傘端時患者會出現劇烈疼痛，根據該癥狀亦可與肉芽相鑒別；

輸尿管陰道瘺和膀胱陰道瘺：靜脈腎盂造影和膀胱注入美藍液；

手術造成的增生息肉組織，惡性病變如陰道腺癌、輸卵管腺癌、血管粘液瘤、陰道腺病、子宮內膜異位症、大網膜脫垂等相鑒別。

子宮切除術後輸卵管脫垂治療

1. 選擇經腹、經陰道或腹腔輔助陰道手術3種方式；

2. 原則是切除脫垂的輸卵管，修補覆膜陰道瘺孔。

3. 最初報告輸卵管脫垂的治療方法是採用硝酸銀燒灼；

4. 單純切除部分脫垂輸卵管或燒灼遠端處理輸卵管脫垂，複發率高；

5. 最常採用的方法是自陰道高位結紮，切除脫垂的輸卵管並縫合陰道殘端。

子宮切除術後輸卵管脫垂預防

1. 術前、術後有效治療貧血，術中操作輕柔，，減少出血；

2. 全子宮切除術中行輸卵管同時切除是預防該併發症發生的最好選擇：對於絕經後的患者應建議同時行附件切除；

3. 若保留附件，應將附件固定於盆腔側壁圍韌帶的高處；

4. 子宮切除時應盡量避免經陰道放置引流管，最好經腹壁放置。