髖關節鏡治療 Cam 型髖股撞擊綜合征 25 例

髖關節鏡治療 Cam 型髖股撞擊綜合征 25 例

任樂夫張彥張偉鄒澍劉李繼

【摘要】目的：探討髖關節鏡治療 Cam 型股骨髖臼撞擊綜合征的療效。方

法：對運用髖關節鏡治療 Cam 型股骨髖臼撞擊綜合征患者 25例進行術後隨訪，比較治療前後疼痛模擬評分（VAS）、髖關節活動度、a 角、Harris 評分。結果：患者均獲隨訪，隨訪 3～18 個月，平均 10.4 月。隨訪治療後 VAS 評分由術前（7.44±2.18）分降到（2.89±0.83）分；屈曲 90°位內旋活動度達到

（32.1±11.4）°；α 角由術前的（65.0±8.9）°降到（44.7±3.2）°；髖關節功能 Harris 評分術前（22.3±6.4）分提高至（73.5±4.1）分。治療前後比較，差異有統計學意義（P< 0.05）。結論：髖關節鏡治療 Cam 型髖股撞擊綜合征能夠有效改善 Cam 型股骨髖臼撞擊的病理機制，減輕髖部疼痛，提高患者生活品質。

【關鍵詞】 髖關節鏡；Cam ；髖股撞擊

股骨-髖臼撞擊症( femoroacetabular imp ingement, FAI)是一組以股骨的

近端和(或)髖臼的解剖學異常為特徵的疾病。Ganz 等首先提出了 FAI 的概念,

認為撞擊症是由髖關節形態異常引起[1] , 局部的解剖學異常導致髖關節在運動

時,出現股骨近端與髖臼邊緣的反覆撞擊, 進而導致關節軟骨損傷, 盂唇的撕裂

[2] ,最終導致髖關節的退行性改變 [3] 。Cam 型股骨髖臼撞擊綜合征又稱凸輪撞擊型，屬於 FAI 的一種，主要是股骨頭頸結合處存在異常突起，使其成為凸輪樣的非球面體，在劇烈活動尤其是髖關節屈曲時，突出的部分擠壓、碰撞並剪切髖臼軟骨及髖臼盂唇［4－5］，造成髖臼盂唇從表面向內部損傷，甚至從髖臼上撕裂，從而引起疼痛，髖臼軟骨的損害通常發生在髖臼的前上部［6］。此類型在骨盆前後位片上可呈手槍柄樣畸形(pistol-grip deformity)[3] 。隨著 FAI 研究的深入、關節鏡技術發展以及系統康復鍛煉的運用，使得 Cam 型股骨髖臼撞擊綜合征可以得到更好治療，延緩或阻止骨關節炎甚至髖關節置換的發生。本院運用髖關節鏡治療 Cam 型髖股撞擊綜合征 25 例，現總結報告如下。

1 臨床資料

選取 2012 年 9 月至 2014 年 11 月在本院就診的 Cam 型股骨髖股撞擊綜合征患者 25 例，男 16 例，女 9 例；年齡 22～36 歲，平均（27±7.3）歲；均常規予以 3 個月保守治療，口服非甾體類藥物，改善生活習慣。但癥狀無明顯緩解者，病程最短5個月，最長3年，單側髖關節病變21例，雙側髖關節病變4例。

行MRI檢查，均排除股骨頭壞死。x線顯示股骨頸頭頸交界處形態異常，α角平

均（65.0±8.9）°，髖關節關節活動受限，根據 Harris 評分平均（22.3±6.4）

分，撞擊試驗及激發試驗均呈陽性。

2 方法

2.1 治療方法

全身麻醉後, 側臥位, 將髖關節牽引器安裝於手術台, 持續牽引, 使用 C型臂 X 線機監測髖關節前後位影像, 尤其是大轉子的位置,要求牽開關節間隙達10mm。在 C 型臂機透視監控下從大轉子前上方將髖關節穿刺針置入髖關節,然後拔出針芯,注入 15ml 鹽水,有水流噴出,證明穿刺準確。拔出穿刺針,仍然在此點

上用帶套管的套針穿刺進入關節, 將 4mm、30°的關節鏡用橋接器通過此套管插入關節。這個入口主要用於觀察關節內情況及協助建立其他入路。另外可選用前側入路, 此入口的入針點位於通過髂前上棘的垂線與通過大轉子上緣的水準線交點, 進針是要求頭傾、內傾各 45°。後外側入路,此入口的定位以大轉子的後外角作為解剖標誌。這兩個入口主要用於刨刀等工具的進入。關節沖洗液由機械泵泵入。探查髖關節中央和外側間室。對髖臼唇前外側撕裂和髖臼軟骨前部變性等特徵性病變,行清創處理,對股骨頭頸連接處的骨贅打磨，切除,注意修整該處骨贅不能超過股骨頸 30%，防止繼發性股骨頸骨折。修整髖臼唇的外側部並切除其周邊骨贅。術後不放引流。術後進行間斷冰敷，每次 30min，1次/4h，持續 48h，要防止皮膚凍傷；術後當天進行踝關節的背伸和蹠屈，每組動作保持10s，每天 3 組，每組 15 次。術後第 1 天，使用 CPM 機鍛煉，每次30min，早晚各 1 次，持續 1 周；並進行股四頭肌靜力性收縮鍛煉，每次堅持至少 5s，每組 15 次，每天 2 組。術後第 2 天，在不引起異常疼痛的前提下，除以上訓練外，進行髖關節屈伸鍛煉，一手托膝，一手托踝；在不引起異常疼痛的前提下，協助髖關節屈曲（< 60°），仰臥外展運動，每個動作保持 10s，每組15 次，每天 2 組。術後 1～2 周，藉助助行器或者拐杖，下地行走。患者可在耐

受範圍內負重，在助行器的幫助下練習下蹲，逐步擴大髖關節的活動度。在助

行器或者拐杖的幫助下，從部分負重到負重：行走時，健肢先行，患肢跟上，

助行器隨後；無不適時逐漸增加患腿的負重，逐步過渡到完全負重。

2.2 觀察指標比較治療前後疼痛模擬評分（VAS）、髖關節屈曲 90°內旋活

動度、α 角、Harris 評分。

2.3 統計學方法採用 SPSS 13.0 軟體進行統計分析。計量資料以 x±s 表

示，經正態分布檢驗後，採用 t 檢驗；計數資料用 χ2 檢驗。以 P<0.05 為差

異有統計學意義。

3 結果

3.1 治療前後各臨床指標比較 28 例患者均獲得 3～18 個月隨訪，平均 10.4

個月。治療後 VAS 評分由術前（7.44±2.18）分降到（2.89±0.83）分；髖

關節屈曲屈曲 90°位內旋活動度達到（36.7±8.4）°，α 角由術前的（65.0±8.9）°降到（44.7±3.2）°；髖關節功能 Harris 評分（22.3±6.4）

分提高至（76.3±3.5）分。治療前後比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見

表 1。

4 討論

FAI 的保守方法只能短期改善癥狀，並不能阻止疾病的發展，最終仍然會發展為骨關節炎。手術治療的目的在於切除髖臼的異常骨性結構，解除兩者碰撞，增加髖關節活動［8］。Cam 型 FAI 的發病機制決定了病變主要位於股骨頸交界處的前上區、髖臼、和股骨頭關節面軟骨的前部、髖臼唇前和前上區域,這些部位正好適合關節鏡的觀察, 避開了髖關節鏡視野和手術範圍小的不足。有學者研究認為, 髖關節對 FAI 在診斷特異性和敏感性遠遠高於 MRI[7] 。故對於 Cam 型FAI，髖關節鏡治療是適宜的。

已有證據證明，FAI 是原發性髖臼骨關節炎的主要原因［9］。早期乾預的目的不僅僅是緩解疼痛，還應包括預防繼發的骨性關節炎。因此 FAI 的早期分型分期治療顯得尤為重要。術前詳細的體格檢查，患者通常表現為髖關節活動受限，特別是屈曲內收內旋受限。髖關節撞擊試驗，可以明確髖臼撞擊部位。完善的影像學資料，對於 FAI 的診斷及分型有重要意義。α 角是反映股骨頸骨贅

突出程度與 FAI 關係的一個客觀指標。以股骨頭中心點為圓心, 股骨頭正常最大半徑畫圓, 從股骨頭頸連接處骨質與這個圓的交點到股骨頭中心點作直線,此直線與股骨頸中心線的交角為 α 角。在 N°tzli 的一項研究中, 他認為 α角> 50°即是診斷 FAI 的臨界值[ 10 ] 。另一個 Cam 型撞擊的定量參數就是頭頸偏心距, 偏心距是水準位投照平片上平行的股骨頸切線與股骨頭前緣切線之間的距離。Cam 型 FAI 的髖關節其偏心距減小偏心距<10 mm 就很可能意味著存在 Cam型撞擊。以前人們認為MRI在骨關節病變診斷中臨床意義不大。隨著MRI技術的不斷發展和完善,MRI在 FAI與早期股骨頭缺血性壞死進行鑒別,判斷髖臼唇損傷等方面顯示出 x 線及 ct 無法比擬的優越性。

目前關於 FAI 的手術最佳時期尚無定論［11-12］，我們認為，對於任何一例 FAI 患者，均應常規保守治療，包括改變生活習慣、使用非甾體類藥物以及進行適度的鍛煉。並應密切隨訪患者，防止應病情延誤導致繼發性骨性關節炎的發生。Sampsonetal［12］報導關節鏡治療 158 例 FAI，超過 50% 患者疼痛在 6 周～3個月消失，5 個月消失達 75%，1 年消失達 95%。Larsonetal

［13］報導關節鏡下處理 96 例 FAI，術後平均隨訪 9.9 月，發現同術前相比較，Harris 評分、SF-12評分、VAS 疼痛評分、撞擊試驗等均有顯著改善。關節鏡手術，可以明顯減輕疼痛，是髖部功能恢復的重要前提；但並非唯一因素，合理系統康復鍛煉是另一重要因素。系統的功能康復鍛煉通過患者主動活動和被動活動，維持肌肉、關節活動，防止肌肉萎縮、關節僵硬，促進血液循環，防止畸形，最大範圍地恢復功能，最大限度地降低致殘率，有效提高關節鏡療效。

參考文獻

[1]Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al. Femoroacetabular imp ingement: a cause

for osteoarthritis of the hip [ J ]. Clin Orthop, 2003, 12: 112 -120

[2]Ito K,LeunigM, Ganz R. Histopathologic features of the acetabular la2brum in femoroacetabular imp ingement[ J ]. Clin Orthop, 2004, 429:262- 271.

[3]Wagner S, HofstetterW, ChiquetM,et al.Early osteoarthritic changes of human femoral head cartilage subsequent to femoro2acetabular impingement[J]. Osteoarthritis artilage, 2003, 11: 508 – 518.

[4]Ito K，Minka M. A 2nd，Leunig M，et al.Femoroacetabular impingement and hecam-effect:a MRI based quantitative anatomicalstudy of the femoral head-neck offset［J］. J Bone Joint Surg Br，2001，83(2):171 － 176.

[5]Ntzli H P，Wyss T F，Stoecklin C H，etal. The contour of the femoral head-neckjunction as a predictor for the risk of anteriorimpingement ［J］. J Bone Joint SurgBr，2002，84(4):556 － 560.

[6]Beck M，Kahlhor M，Leunig M，et al. Hipmorphology influences the pattern of cetabularcartilage damage［J］. J Bone JointSurg Br，2005，87(7):1012 － 1018.

[7]Thomas Byrd J W , Kay SJ. D iagno st ic accuracy of clinical assessment,

magnet icesonance imaging magnet ic resonance arth rography and int rart i cularinject ion in h ip arth ro scopy pat ients[J ] . The American Journal of Spo rtsM edicine, 2004, 32 (7) : 166821674.

[8]Clohisy JC,Nunley RM,Otto RJ,et al.The frog-leglateral radiograph accurately isualized hip camimpingement abnormalities［J］.Clin Orthop

RelateRes,2007,462:115-121.

[9]Rakhra K S，Sheikh A M，Allen D，etal．Comparison of MRI alpha angle

measurementplanes in femoroacetabular impingement［J］．Clin Orthop Relat

Res，2009，467 ( 3) : 660 －665．

[10]N°tzli HP,Wyss TF, Stoecklin CH, et al. The contour of the femoralhead2neck junction as a p redictor for the risk of anterior imp ingement[J]. J Bone Joint Surg Br, 2002, 4: 556 - 560.

[11] Wright A A，Hegedus E J． Augmented home exercise program for a 37-year-old female with a clinical presentation of femoroacetabular

impingement［J］． Man Ther，2012，17 ( 4) : 358－363．

[12] Papalia R，Del Buono A，Franceschi F，et al．Femoroacetabular

impingement syndromemanagement: arthroscopy or opensurgery［J］．Int

Orthop，2012，36 (5) :903－914．

[13]Sampson T G. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement

［J］.Tech inOrthop，2005，20(1):56－62.

[14]Larson C M，Giveans M R. Arthroscopicmanagement of femoroacetabular

impingement:early outcomes measures［J］. Arthroscopy，2008，24(5):540

－546.

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