錢鑫 周佳 冀連梅
昨天，我們推送了柴胡注射液禁用於兒童的公告 後，不少家長問：不用柴胡針，那用什麼給兒童退燒？！
上周，我們推送了請家長們死死記住這個藥品：3000多例兒童不良反應的阿糖腺苷！後，也是不家長問：不用阿糖腺苷，那用什麼給兒童抗病毒？！
我們知道這些不僅僅是家長們關心的問題，也是一些醫生會經常反問家長們的問題。
我們先來回答柴胡注射液的替代葯問題。
安全合理用藥有一條原則：能口服不注射。所以在有口服退燒藥「對乙醯氨基酚」和「布洛芬」可用的現代社會，退燒首選口服藥。但需要提醒大家注意的是：發燒只是一種癥狀，不是一種疾病，使用退燒藥只是緩解不舒服的癥狀，並不能治癒疾病。科學認識發燒，破除發燒恐懼症可以更有效避免兒童被濫用退燒藥。
接下來回答阿糖腺苷的替代葯問題。回答這個問題前，我們先看一下當前臨床上主要用阿糖腺苷治療什麼病:
一、超適應症用於支氣管炎、肺炎、扁桃體炎等呼吸道感染和手足 口、皰疹性咽峽炎等腸道病毒感染性疾病。
二、遵循適應症用於治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細胞病毒感染。
先說超適應症的這些疾病該用什麼抗病毒藥。
根據2016年4月20日國家食品藥品監督管理總局官網上的藥品不良反應資訊通報（第70期），我們看到臨床普遍把阿糖腺苷濫用在呼吸道疾病和手足口病上，不良反應資訊通報中有這樣的文字描述：「監測數據分析中發現存在嚴重超適應症用藥的現象，約佔總報告數的79.98%，如用於支氣管炎、肺炎（25.50%）、呼吸道感染（23.65%）、扁桃體炎（4.52%）、手足口病（3.78%）等。」
通報中展示了這樣一個典型的在呼吸道疾病上濫用阿糖腺苷而出現嚴重不良反應的病例：
「患兒，女，7歲，因惡寒、發熱、鼻塞、打噴嚏使用注射用單磷酸阿糖腺苷0.1 g。用藥半小時患兒出現頭暈、面色蒼白、呼吸困難，立即停葯，測血壓68/49mmHg，給予腎上腺素0.5 mg加生理鹽水5 ml靜脈注射，地塞米松5 mg加生理鹽水3 ml靜脈注射，異丙嗪15 mg肌肉注射，30分鐘後血壓升至90/60mmHg，心率100次/分鐘，臨床癥狀逐漸緩解。」
阿糖腺苷的藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結合，使其活性降低而抑製DNA合成，隻對DNA病毒有效，而引起支氣管炎、肺炎、扁桃體炎等呼吸道疾病的常見病毒是鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒等，引起手足口病和皰疹性咽峽炎的常見病毒是柯薩奇病毒等腸道病毒，這些病毒均為RNA病毒，使用阿糖腺苷治療都不對症。
那引起呼吸道疾病的這些病毒該用什麼葯進行抗病毒治療呢？我們已經科普過多次，除了流感病毒感染的48小時內可以使用奧司他韋等神經氨酸酶抑製劑有效抗病毒外，其他感染呼吸道的病毒在臨床上沒有特別有效的抗病毒藥物可選，通常的治療手段只是對症支持治療。
至於引起手足口病和皰疹性咽峽炎的柯薩奇病毒等腸道病毒，在臨床上同樣沒有特別有效的抗病毒藥可選，通常的治療手段還是對症支持治療。
以目前正在流行的皰疹性咽峽炎和手足口病為例，常規的對症支持治療措施包括：
皰疹性咽峽炎的一般治療原則為口腔衛生的護理：如使用軟毛牙刷，淡鹽水漱口，飲食以偏涼軟食為主，少量多次餵食、盡量避免太酸、太鹹、太甜飲食的刺激。高燒及疼痛時，可以對症使用布洛芬或對乙醯氨基酚退燒或止疼。
手足口病的對症支持治療原則與皰疹性咽峽炎一致。美國疾病預防控制中心對於手足口病並未提及抗病毒藥物治療方案，只是推薦緩解癥狀的一些措施，如服用布洛芬或對乙醯氨基酚來緩解疼痛或發燒，通過口腔護理緩解口腔疼痛，強調儘可能保持足夠的液體攝入防止脫水。
上周，國家衛生健康委員會剛剛發布了《手足口病診療指南（2018年版）》，我們截取部分有循證醫學證據支持的知識點手繪分享給大家。
再說遵循適應症使用的這些疾病可用什麼抗病毒藥替代。
阿糖腺苷在我國被批準的適應症為「治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細胞病毒感染」。目前已知有八種皰疹病毒（英文簡稱HHV）感染人類，典型癥狀表現整理如下表。
世界衛生組織提供的數據顯示，全球50歲以下的人中，有37億人感染過HHV-1，有4億多15～49歲人群感染過HHV-2。大多數口腔和生殖器皰疹感染是無癥狀的。
世界衛生組織對於HHV-1/HHV-2的治療推薦藥物是阿昔洛韋，泛昔洛韋和伐昔洛韋。抗病毒治療有助於緩解癥狀，減輕疾病嚴重程度、縮短病程和縮短病毒排放時間，但是不能避免複發。所以我們對於這類抗病毒治療要有一個科學的認識。抗皰疹病毒治療對於一些諸如有免疫病的患者來說意義更大。這類抗病毒藥物都是處方葯，不建議大家自行使用，而是需要醫生根據個體情況進行評估後決定是否啟動抗病毒治療。以阿昔洛韋為例，阿昔洛韋有效用於HSV-1、HSV-2、VZV、EBV等病毒感染，對巨細胞病毒感染活性甚微，對HHV-6/7沒有活性。
阿糖腺苷曾經是第一個證明可以有效治療新生兒HSV感染的藥物，和安慰劑比較，阿糖腺苷用藥後將發生播散性或中樞感染患兒的死亡率從70%降低至40％。
但是，後來有了安全性高於它的阿昔洛韋等藥物，靜脈用阿糖腺苷就被淘汰了。美國目前僅有阿糖腺苷的眼用劑型，而且僅限於兩歲以上兒童使用，批準的適應症為單純皰疹病毒1型和2型所致的複發上皮性角膜炎和急性角膜結膜炎。眼用劑型為眼睛局部用藥，全身吸收少，引起嚴重不良反應的幾率小。
另外，對於阿糖腺苷說明書上治療「巨細胞病毒感染」的適應症，檢索不到可靠的臨床文獻證據支持。反倒是更昔洛韋用於治療巨細胞感染更安全有效。
寫到這裡你該知道，不用阿糖腺苷，還可以用阿昔洛韋等安全性更高的抗病毒藥物替代。需要再次提醒大家的是：病毒分很多種，抗病毒藥的選用有很多學問，所以都是處方葯，一定要在靠譜醫生的處方下使用，不能隨意自行使用。
鳴謝參與文獻檢索的兩位問藥師團隊藥師：
錢鑫1 周佳2
（1.貴州省人民醫院；2.上海市新華醫院）
冀連梅個人簡介
《問藥師》創始人
中國協和醫科大學藥學碩士
暢銷書：《冀連梅談：中國人應該這樣用藥》
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室