降糖太快也不行，當心「神經痛」！

病例概況

女性患者，32歲。因「發現血糖升高2月余，胸腹部及雙足疼痛1個月」入院。

患者2月前不明原因出現明顯口渴、多飲、多尿，去當地醫院檢查：空腹血糖16.5mmol/L，HbA_1c9.2%，谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）及胰島細胞抗體（ICA）陽性，確診為「1型糖尿病」，並給予胰島素強化治療，血糖很快得到控制，遂改為預混胰島素（諾和靈30R）早14U、晚12U皮下注射，血糖依舊控制良好。患者在應用胰島素治療約3周後，開始出現胸腹部及雙足持續疼痛，癥狀嚴重難以忍受，以至夜不能寐。當地醫院考慮是「糖尿病周圍神經病變（DPN）」，給予甲鈷胺、α-硫辛酸等藥物及止痛藥物對症治療，效果不佳，遂來我院。

患者既往體健，無糖尿病家族史，無重金屬粉塵接觸或吸入史，無煙酒嗜好。

身高160cm，體重67kg，體重指數 26kg/m²。神清語利，全身皮膚黏膜完好。心肺及腹部（-），雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動良好。

神經系統檢查：胸腹部及雙足皮膚痛覺過敏，溫度覺、震動覺、10g尼龍絲試驗未見異常，四肢肌力、肌張力正常，雙側生理反射存在，病理征未引出。

門診實驗室檢查：血糖（包括空腹及餐後）及各項生化指標大致正常，心電圖正常，眼底檢查正常，頸椎及胸腰椎CT檢查正常，骨密度正常，四肢肌電圖檢查大致正常。

初步診斷：1型糖尿病並胰島素性神經炎。

概述

「胰島素性神經炎」是一種由治療引發的、以疼痛為主要表現的急性小纖維神經病變。Caravati於1933年首次報導一位女性糖尿病患者，在使用胰島素快速控制血糖後第4周，出現下肢燒灼樣疼痛，應用止痛劑也不能使癥狀緩解，但停用胰島素3天后雖有嚴重高血糖但疼痛緩解，復用胰島素後再度出現疼痛。Caravati認為患者的疼痛是由於注射胰島素所致，故稱之為「胰島素性神經炎(insulinneuritis)」。

後來的研究顯示，「胰島素神經炎」這一名稱並不準確，因為此類疼痛並非胰島素治療所特有，口服降糖葯同樣亦可誘發，引起該病的根本原因是由於快速控制血糖所致，稱之為「快速降糖所致急性痛性神經病變」似更合適。不過，由於習慣的原因，很多學者仍稱之為「胰島素性神經炎」。以前認為該病患病率極低，但隨後臨床發現該病遠比以前認為的多見，之所以報導較少，很可能與臨床醫生對該病缺乏認識、屢被誤診有關。

臨床特點

胰島素性神經炎具有以下特點：

患者神經痛癥狀往往在快速降糖後不久（8周內）出現；
胰島素及口服降糖葯均可誘發；
發病及疼痛程度與HbA_1c降低幅度和速度有關，HbA_1c降低幅度越大、速度越快，越容易發病，疼痛也越重；
疼痛癥狀起病急、進展快，在2周內即很顯著，且存在皮膚痛覺過敏；
疼痛往往不局限於四肢遠端，可擴展至腹股溝、會陰部、胸腹部乃至全身；
夜間癥狀往往比白天嚴重，常伴有焦慮、抑鬱等精神癥狀；
神經電生理檢查無異常或輕度異常；
止痛藥物治療效果欠佳；
病情往往具有自限性，疼痛癥狀多在數月後逐漸自行緩解。

診斷與鑒別診斷

患者具備以上臨床特點，同時排除其他病因，即可診斷為本病。本病須與以下幾種疾病鑒別：

1、與糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)鑒別。兩者有不少相似之處，例如，都以四肢遠端受累為主，但胰島素性神經炎受累範圍更大，可累及軀乾乃至全身。其次，胰島素性神經炎起病較快，常常在快速控制血糖後不久發生，而DPN所致疼痛起病緩慢，患者往往不能準確說出疼痛出現的具體時間；胰島素性神經炎對治療神經痛的藥物（普瑞巴林、度洛西汀等）效果反應較差；最後一點，與痛性DPN不同，胰島素性神經炎患者雖然發病時癥狀較為嚴重且來勢兇猛，但絕大多數患者在起病一年內可以完全緩解。此外，DPN患者感覺異常及神經傳導速度減慢的發生率高於胰島素神經炎。根據以上特點，二者不難鑒別。

2、與脊椎病變引起的肢體疼痛鑒別。如頸椎病變引起單側或雙側上肢麻木疼痛，腰椎病變引起單側或雙側下肢麻木及疼痛，但脊椎病變引起的肢體疼痛癥狀往往伴有其他癥狀，並在某種特定體位下癥狀能緩解或加重，如頸椎病變可伴有頭暈，腰椎病變可有局部疼痛或壓痛，彎腰勞作或遇冷使癥狀加重等，但一般不會伴有腹股溝、陰囊及胸腹等部位的痛覺過敏。

3、與骨質疏鬆引起的疼痛鑒別。骨質疏鬆也可常出現腰背部疼痛，嚴重時甚至全身骨骼疼痛，常伴有駝背、身高變矮、脊柱畸形(後凸)，伸展活動明顯受限，易發生脆性骨折，骨密度檢查結果異常。但骨質疏鬆所致疼痛也不會累及腹股溝、陰囊區域，亦不會出現皮膚痛覺過敏。

某些重金屬、神經毒性藥物或腫瘤壓迫等也可導致周圍神經損傷，這類患者除了神經疼痛癥狀外，往往還伴有其他表現及相應病史，不難鑒別。

分析與處理

文中這位患者糖尿病診斷明確，同時有肢體疼痛，很容易被認為是DPN所致。但DPN主要見於糖尿病史較長、血糖長期控制不佳的糖尿病患者，疼痛通常緩慢起病，主要累及四肢（多見於下肢），較少累及胸腹部。本文這位患者糖尿病史較短，疼痛癥狀出現較快，胰島素降糖治療後不久即出現下肢遠端及胸腹部疼痛，肌電圖及脊椎（頸、胸及腰部）CT及骨密度檢查均大致正常，可以排除慢性痛性DPN、脊椎病變以及骨質疏鬆等疾病引起的肢體疼痛，最終診斷為「胰島素性神經炎」。

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本病迄今尚無特效治療，治療措施與痛性DPN大致相同，可酌情選用營養神經 (如甲鈷胺)、改善微循環(如前列地爾)、抗氧化應激(如α-硫辛酸)、醛糖還原酶抑製劑(如依帕司他)以及對症止痛藥物 (如加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平、度洛西汀等）。但這些治療措施僅可在一定程度上減輕疼痛。慶幸的是，該病具有自限性，多數患者在數月後疼痛癥狀可自行逐漸緩解。

該患者入院後，繼續維持原來的胰島素強化治療方案，並給予甲鈷胺、α-硫辛酸、前列地爾靜點，口服普瑞巴林、羥考酮對症止痛，療效欠佳，3天后轉上級醫院，一周後電話隨訪，患者疼痛癥狀仍無明顯緩解。

本病藥物治療效果欠佳，做好預防最為關鍵。由於本病是降糖速度過快所致，因此，控制血糖千萬不要急於求成，一定要循序漸進，以避免醫源性急性神經病變的發生。

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