癲癇治療的常見誤區有哪些?

癲癇是一種慢性疾病，控制發作是癲病治療的主要措施。隨著對抗癲癇葯的葯代動力學認識的深入，抗癲癇葯血中濃度監測的實施、新抗癲癇葯的推出，以及非藥物治療的進展(如手術、迷走神經刺激、r一刀等)，癲癇的治療已有很大的進步，但在臨床實踐中，仍有不少值得注意的誤區，現列舉如下：

1、臨床未確診癲癇即予治療

癲癇是一種發作性疾病，其特點是突發性、反覆性和短暫性，臨床上很多非癲癇的發作性疾病如偏頭痛(包括腦電圖呈非特異性異常者)、假性發作等被誤診為癲癇而給予抗癲癇治療(包括藥物、甚至r-刀等)，這種誤治會給病人帶來不良後果：①由於根深蒂固的社會偏見和公眾歧視，誤診為癲癇導致病人和家屬承受很大的精神壓力;②無端承擔抗癲病葯所致不良反應的風險，有些如剝脫性皮炎、壞死性肝炎、造血系統抑製是致死性的;③增加了不必要的經濟負擔。

癲癇就診時大多均在發作間期，醫生罕有目睹發作者，且體檢大多無異常發現，因此詳細詢問病史是診斷的關鍵，詢問對象包括病人、親屬及發作目睹者，要不厭其煩地了解全過程，不放棄任何細節，包括當時環境、起始表現、有無肢體抽搐和其大致順序、面色變化、意識情況、有無怪異動作和精神異常、發作時程、發作頻率、有何誘因等，過去史及家族史也十分重要。腦電圖檢查對診斷有很大的參考價值，特別是發作時記錄意義最大，但此種機會甚少，發作間記錄到棘(尖)波、棘(尖)慢複合波等癇樣放電最有參考價值，非特異性異常(如慢波)則一定要結合典型病史方有參考價值。特別要指出的是，癲癇是一種臨床診斷，僅僅腦電圖有異常，即使有病樣波出現而無臨床發作，也不能診斷為癲癇而給予抗癲癇治療。

2、未按癲癇發作類型選擇藥物

癲癇發作有很多類型，發作類型的確定涉及藥物的選擇及病因檢查兩方面。臨床上常見對發作類型誤判而錯選藥物，例如複雜部分性發作常以短暫意識障礙為主要表現，特別在杏仁核有病灶時可見有不動性凝視發作，表現為正在活動著的動作突然停止、眼裂開大、雙目瞪視前方、對周圍環境毫無反應，伴肢體和軀乾的活動完全停止或肌張力增高，這種發作常被誤為失神發作而給予乙琥胺，結果加重了病情。

3、在控制不良的發作中未能確保用最大耐受量

在癲癇藥物治療中由於單憑經驗，未能應用最大耐受量而使發作控制不良是十分常見的失誤。標準的一線抗癲癇葯加丙戊酸、卡馬西平以及新葯如奧卡西平、托吡酯及加巴噴丁均為劑量一反應相關聯的，如不按病人個體化給葯而用所謂「常規劑量」，病人就會處於「亞治療狀態」而致控制不佳。

建議：

①某些藥物如卡馬西平、苯巴比妥等可行治療藥物監測，調整劑量使血葯達有效水準;

②可逐步加量直至最初的臨床不良反應出現;

③某些病人因懼怕高劑量的不良反應而自行減量，因此要了解是否存在依從問題;

④用最大耐受量仍無滿意反應，則減量以免出現慢性中毒，改用第二種抗癲癇葯。

4、在未否定第一種葯療效前加用第二種葯

有人在第一種抗癲癇藥用後不久即加用另一種低劑量藥物以獲高效，事實上一線抗癲癇藥單葯在有效劑量或血葯濃度時均有良效，任意多葯治療會增加藥物間相互作用而可能增加毒副反應或減低療效。當前單葯治療仍是一個重要的原則，多葯治療僅用於單葯治療失敗的較難治的癲癇病人。

建議：

①第一種藥物肯定無效後逐步換用第二種有效的抗癲癇葯;

②第一種葯雖有一定療效，但控制不夠理想時可加用第二種葯;

③合用的兩種葯應該是化學結構上不同的、最好是兩種不同抗癲癇機制的藥物，兩葯之間相互作用少;

④如第二種葯加用後反應很好則應撤停第一種藥物。

5、未能確診癲癇綜合征

癲癇綜合征能提供更多的資訊，如起病年齡、病因、發作類型、促發因素、嚴重程度、晝夜規律、慢性程度、預後及治療選擇。許多癲癇綜合征是與年齡相關的，發作起始的年齡可為正確診斷癲癇綜合征提供線索，綜合征的診斷又可指導合適的藥物治療，例如兒童中央溝區癲癇與癥狀性額葉癲癇完全相反，前者對抗癲癇葯反應良好，到16歲時發作可自發好轉，這種癲癇也不需要作MRI等影像學檢查，個別輕的、發作罕見甚至可推遲治療。又如青少年期肌陣攣性癲癇是起始於少年的有雙側同步普遍性棘一慢波放電的特發性全面性癲癇，最好選用丙戊酸鈉而不用苯妥英鈉、卡馬西平、氨己烯酸、噻加賓及加巴噴丁，因為這些藥物非但無效，而且還會加重發作。

建議：

①熟悉癲癇和癲癇綜合征的分類;

②輔以腦電圖檢查，特別是錄像腦電圖;

③盡量避免促發因素。

6、採用過高劑量的抗癲癇葯

在治療新診斷的癲癇病人時，有人一開始即給予高劑量過度治療，以求加速發作的控制，或對抗癲病葯有部分反應的慢性癲癇病人，給予進一步加大劑量。理論上每一早期癲癇在治療之初，應予低劑量逐步加量，無限制加量有時會加重或加頻發作，長期超量會有抗癲癇葯慢性中毒危險。一般而言，單純的強直-陣攣性發作需要的抗癲癇藥量較部分性發作為低。

建議：

①癲癇治療應從小劑量開始逐步加量，有些抗癲癇葯可用血葯濃度監測以調節劑量;

②任何病人用最大耐受量而無明顯好轉時，應慢慢減量，這樣可以減少副反應而不影響發作控制水準;

③如需要超出最大耐受量的抗癲癇藥方能控制發作者，則應考慮外科治療。

建議：

①任何病人用標準抗癲癇葯不能控制發作或出現嚴重副反應者應考慮用新抗癲癇葯，特別托吡酯及氨乙烯酸對難治性癲癇發作的控制更有效;

②應掌握適應症;

③注意新的不良反應。

7、過早撤停抗癲癇葯

癲癇發作被控制後，過早撒停藥物可導致發作反覆，突然撤停還會促發癲癇持續狀態。據Chadwick報導，在1031例緩解2年以上的病人中，撤葯組複發率為43%，而繼續用藥組僅為10%。當然，為懼怕複發而長期不停葯也非良策。

建議：

①要根據可能複發的危險因素(如發作頻繁、病程冗長、腦電圖仍異常、曾多葯治療等)來考慮停葯時間;

②臨床發作已消失多年，仍應作腦電圖檢查以了解有無癲樣波發放，最理想的是作24h動態腦電圖;

③撤停藥物時要慢，全身強直一陣攣性發作停葯過程不少於1年，失神發作不少於6個月，原用藥劑量大者則停葯所需時間也長;

④如一旦複發則應立即恢復原治療方案。

8、未能取得病人和家屬的合作

國內外資料均表明，依從性不良是癲癇藥物治療失敗的重要因素。病人常因種種原因而自行減量、加量、減少服藥次數或任意停葯，也有受社會不實廣告的欺騙而濫用所謂的純中藥，其結果是或不能控制或出現毒副反應。所以病人和家屬的合作是治療成功的重要一環。

建議：

①加強有關癲癇的科普知識宣傳，爭取病人主動配合;

②定期門診隨訪病人，了解病人發作和治療合作的情況以及時糾正不合理用藥的作法。

9、濫行外科治療

癲癇治療中屬非藥物治療的有外科手術，立體定向放射外科(r-刀)、迷走神經刺激等。這些治療的主要對象應是藥物治療無效的難治性癲癇。手術和r-刀治療的根本前提是要有準確的診斷和病灶定位，所以需要綜合臨床表現、結構性影像學檢查(如MRI、CT)以及功能性檢查(如常規腦電圖、動態腦電圖、磁共振波譜檢查、單光子發射電腦斷層掃描、正電子發射電腦斷層掃描及腦磁圖)來確定癲癇病灶，這樣才能取得較好效果。當前某些醫療部門出於經濟利益的考慮，對一些藥物能控制的、定位未明確的、甚至連診斷未確定的病人濫施外科治療。外科治療終究是破壞性的，故其導致的嚴重不良後果是不言而喻的。