子宮內膜炎與複發性流產

1.子宮內膜炎的定義

慢性子宮內膜炎（chronic endometritis，CE）是子宮內膜的慢性持續性炎症，患者通常無明顯的臨床癥狀或者僅有輕微白帶與月經量增多，盆腔不適、隱痛或痛經等癥狀，臨床上難於確診。其病理學特徵在於子宮內膜間質中存在漿細胞浸潤。近年來臨床工作中開始關注CE與異常子宮出血、盆腔子宮內膜異位症、不孕、複發性流產、反覆胚胎種植失敗的相關性。

細菌、病毒和寄生蟲等侵入宮腔，感染子宮內膜功能層，由於功能層的周期性脫落，感染得以清除。但緊鄰的內膜基底層非周期性剝脫，一旦其有慢性炎症即可持續感染功能層內膜，導致CE；急性子宮內膜炎治療不徹底，可導致CE；輸卵管積水、炎症，經常返流至宮腔，可致CE；分娩或流產後胎盤殘留或附著面的癒合不良，均可導致CE；避孕環、子宮黏膜下肌瘤、黏膜息肉所致內膜損傷是CE的誘因。

CE病原體多來自陰道和宮頸，Cicinellid 等研究顯示，複發性流產及反覆胚胎種植失敗的CE女性中病原學培養中常見致病菌( 大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌和糞腸桿菌 ) 檢出率近80%， 支原體檢出率近30%，衣原體10%左右。

CE 的組織病理學診斷標準: 子宮內膜間質內漿細胞的浸潤。但由於盲刮造成的送檢組織不準確、內膜保存不當、取材的不足、切片中細胞著色不足、不典型漿細胞HE染色識別困難及病理醫生存在主觀判斷偏差等因素，造成HE染色診斷CE較困難。近年學者們開始總結宮腔鏡及內膜免疫組化染色的方法以提高CE的診斷率。

①子宮內膜充血：宮腔鏡下見子宮內膜間質水腫、子宮內膜增厚以及局部或片狀、大片狀、瀰漫性內膜充血，典型者表現為「草莓征」，即充血的子宮內膜中有局灶或分散的白色點狀腺體。亦有患者呈現白色斑狀結構鑲嵌於紅色充血中內膜中，類似「滿天星」，白色斑點脆弱易出血。

②子宮內膜微小息肉：息肉的直徑小於1 mm，宮腔鏡下可見漂浮的微小息肉內有軸向生長的血管。子宮內膜微小息肉的出現常常同時伴有間質水腫，局灶或瀰漫性腺周充血，是診斷慢性子宮內膜炎的可靠證據，提示存在嚴重等級的感染。

③子宮內膜間質水腫：卵泡期子宮黏膜出現不規則增厚和蒼白，與子宮內膜充血並存，是診斷CE的依據，不單獨列為CE的診斷標準。宮腔鏡診斷診斷CE較敏感，有較高的臨床價值，但無病理證實的宮腔鏡檢查陽性是否能作為臨床確診CE的獨立指標，尚有待進一步證實。

跨膜硫酸乙醯肝素蛋白多糖配體蛋白聚糖1（the transmembrane heparan sulfate proteoglycan syndecan-1，CD138）是一種多配體聚糖，是漿細胞特異性的敏感標誌物之一，大約95%石蠟切片上的漿細胞膜/質均有CD138表達。CD138免疫組織化學染色可以更加準確地識別用HE染色容易遺漏的圓形漿細胞和紡錘形漿細胞，子宮內膜間質漿細胞的檢出率明顯上升。Kitaya 等研究結果顯示，用CD138 免疫組化法診斷CE使檢測容易， 可避免閱片人經驗不足的缺陷及減少主觀判斷偏差，提高診斷的準確性，減少偏倚。因此，在常規HE染色的基礎上增加CD138免疫組織化學染色，可有效地彌補形態學檢查的不足，提高CE診斷的準確率。

4.子宮內膜炎的治療

鑒於子宮內膜可被多種微生物感染的性質，可以使用廣譜抗菌藥物進行治療，對於CE患者經驗性抗菌治療是首選治療方法，方案多樣，如口服多西環素（100mg/次，2次/d） 持續治療14 d，或加用甲硝唑（500 mg/次，2次/d）或莫西沙星（400 mg/次，2次/d）等，持續14 d。或者聯合頭孢曲松和甲硝唑持續治療14～21 d。亦有選擇氧氟沙星（400mg，2/d）/左氧氟沙星（500mg，1/d）加甲硝唑（500mg，1-2/d）治療，療程2 周。必要時也可對子宮內膜樣本進行細菌培養，根據培養結果選擇敏感抗菌藥物進行治療。

國內研究顯示，中成藥物治療CE也有較好的療效，中藥除了有抑菌作用外，還可以改善局部血液循環，有利於炎症的消散吸收，其可以彌補抗生素在結締組織增生時療效不佳這一缺陷。常用藥物如婦科千金片具有抑菌、抗炎、鎮痛、補血益氣、提高免疫力等作用，與抗生素聯用能得到相輔相成的效果。

利用子宮內膜周期性脫落的特點，一些學者主張以抗生素聯合雌激素和孕激素來治療CE。如在月經期靜脈滴注抗生素強化消炎（月經期每次用藥7-10天，連用2周期），使功能層脫落後暴露的炎性基底層獲得有效地消炎。月經第5天開始媽富隆周期性用藥，可使內膜儘快修復，且可促使炎性子宮內膜完整脫落，達到快速止血和調經及感染組織清除的作用。亦可應用其它激素藥物，甲羥孕酮（6-12mg/d，周期性連服(14-21天），可通過抑製子宮內膜分泌，降低炎症反應程度，促進子宮內膜細胞增殖更新，促進子宮內膜表層細胞完整剝離脫落，達到加速病原微生物和感染組織清除，促進子宮內膜損傷組織修復的作用。

粒細胞集落刺激因子(G-CSF)宮腔灌注是治療子宮內膜炎症的一種新方法, 對於宮腔局部血管內皮修復的作用效果大於全身用藥, 對於複發性流產及反覆種植失敗的患者具有較好的臨床治療效果, 提高了妊娠率。

子宮內膜炎是各大醫院的常見疾病，患有子宮內膜炎的年齡層逐漸地開始出現年輕化，且子宮內膜炎這種疾病在一定的程度很有可能惡化成癌症，所以患者要及時向醫生尋求幫助。