中醫雜談：診脈重要，還是望舌重要？

大家好，我是中醫老劉

導讀：診脈？望舌？在不同疾病中應有不同的側重。

脈與證的關係，十分密切。在疾病發生和發展中，脈、證以不同的表現形式，反映疾病的變化。

章老在臨床上，常把望、聞、問三診獲得的信息歸於證，把脈診獲得的信息與證相結合，辨證分析，恰到好處，給我輩啟迪頗大。

在一般情況下，脈與證是一致的，即有是脈就有是證，兩者相應出現。

但是，脈證不相應的情況，臨床並非少見。

如實證見虛脈、虛證見實象，這除了反映逆證、難治證外，多數是因脈與證之間的順應性，分別受到年齡、性別、體質、季節、時辰和不同病種等因素的影響，出現有其脈無其證，或有其證無其脈的現象。

先生對於脈證不符，往往處理靈活，即不因證誤，又不為脈惑，亦不墨守成規，而是認清主次、真假、因人、因時、因病分析判斷，十分中肯。

先生臨證，重視舌脈，但在時病與雜病辨證時，各有側重。

他認為，時病辨證應重視舌象，雜病辨證應重視脈象。

所謂「重」，並非顧此失彼，而是根據這兩類疾病的病因病機特點提出的側重關鍵所在，掌握這樣的側重點，有利於診斷的準確性。

時病重舌

時病系指季節性多發病，《時病論》說「時病者，乃感四時六氣為病之證也」，其病程短而變化快，不同於內傷雜病那樣，病程長而變化複雜。

外邪侵入機體，肺胃先受之，在舌苔上很快有反映，正邪相爭，孰虛孰實，可以反映到舌質和舌苔。

因為舌屬口腔內器官，通過經絡內聯臟腑，張口伸舌，一望而知，所以舌象變化能及時客觀地反應疾病本質。

例如，溫病熱從衛分傳入氣分，舌苔由白轉黃；邪入營分，其舌必絳；邪入血分，舌有出血痕跡。

濕熱內蘊時，舌苔必黃而膩；濕濁中阻，苔必滑膩；苔膩漸退，表示濕邪將化；舌光剝逐漸生苔，表示胃氣津液將復。在時病過程中，病情的進退，舌象都可以看得很清楚。

此時，脈象也有變化，但不如舌象反應及時。

脈象有時不能客觀化，而舌象表現質的紅、絳、淡、紫，苔的黃、白、滑、膩，其有、無，是非常客觀明顯的。

因而，觀舌質可驗證之虛實，察舌苔可知邪之淺深、寒熱。

濕邪一望而知，觀其潤燥，以驗津液盈虧。

歷代溫病學家葉天士、吳鞠通等，都極重舌診。

雜病重脈

葉天士《外感溫熱篇》中每一條都不離開舌象辨證。

雖是重舌，也極重脈，葉天士在《外感溫熱篇》中論脈之處頗少，但論到之處，都很精細。

如熱病大汗之後，症見膚冷時，指出「但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證。若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之疾矣。」

對於汗解後身倦，神疲，與突轉虛脫之鑒別，其重點就在於脈，可見關鍵時刻脈證合參更為重要。

脈與心（血）關係最為密切。

《內經》說：「心主血脈」。血需心氣的推動，沿脈道循環周身，內至臟腑經絡，外達四肢百骸，臟腑之氣也通過血脈輸布全身。

而內傷雜病，多病在臟腑、氣血、經絡。因此，雜病便可通過脈象反映機體內部的病理變化。

先生認為，雜病辨證，診脈為首要一環，從浮、沉、遲、數、弦等脈中，可以察明陰陽、表裡、寒熱所屬。

如高血壓、貧血、心律失常三種病症，臨床上都可表現為頭昏目眩，心慌心悸，夜寐不寧，胸悶氣短，舌質暗紅，苔薄白等癥狀。

如果前者，脈弦，屬肝陽上亢，治宜平肝潛陽法；其次者，脈結代，乃是心氣不足，宜補氣養心復脈法。

然而這三種疾病隻從舌象和癥狀上看，不詳辨其脈，就很難明確病之所在，治療也就無所適從了。

又如胸痹者，脈多沉遲；心悸者，脈多急數；肝陽者，脈多弦數；肝風者，脈來弦勁；昏厥者，脈多沉細無力；氣脫者，脈多沉伏；妊娠者，脈多滑數等等，則非舌象所能反映的。

但是，先生常說，舌脈均有真偽之辨，舌有染苔，脈有斜飛、反關，臨床醫家不能不密切注意和認真識別。

脈、舌、證一定要合參，無論時病、雜病都是一樣，如果不辨真偽，隻知偏執一端，未有不誤事的。

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