譚偉良：醫改效果不好 是因為沒以老百姓的需方思維改

（圖片來源：全景視覺）

經濟觀察網 記者 史凱“看病難、看病貴這個命題，其實反映的是國家保障制度的問題，而不是醫療體系的問題。”3月29日，在廣州舉辦的“分級診療下的慢病管理”會議上，蘇州市衛健委黨委書記、主任譚偉良認為，很多地方的醫改是供方思維，沒有考慮過患者的感受，沒有站在老百姓的角度去考慮需方思維。

記者了解到，自2009年3月17日新一輪醫改正式拉開帷幕，到如今已十年。譚偉良認為，醫改進行了很多年，但問問老百姓和醫護人員兩個群體怎麽評價，就知道醫改的效果如何了。

在譚偉良看來，當前對於看病難、看病貴，過分的強調了解決看病就醫，對於中央提出的以治病為中心向以健康為中心，沒有很好的過渡。

“老百姓其實不關心什麽形式的就診，對醫療衛生保障體系的核心要求就是健康訴求與服務要求。很多地方搞醫聯體，大醫院的院長和社區衛生聯合起來搶病人，大醫院的院長希望病人更多一點，社區服務衛生機構希望病人留在基層，但這些都是供方思維，而不是老百姓角度的需方思維。”譚偉良認為，改革一定要站在老百姓的角度，才能推動改革從治病為中心向健康為中心轉變。

“之所以到今天為止分級診療還討論不出來結論，就是因為中國沒有強製的醫保，最要改革的是醫保，重點是要建立健康守門人制度，特別是要恢復分級診療制度，整合醫療體系，以滿足今天老百姓對於健康已轉變為連續過程的要求。”譚偉良認為。

重點是保障制度

在譚偉良看來，看病難的問題在於，目前中國不強製基層，每個人看病自由，拿醫保卡所有地方去看病。“這就造成了，我準備星期一8點鍾到廣州醫科大學附屬醫院某著名教授那裡去看病，而並沒有約好，導致100個人掛該教授的號，而專家看的病只有10%是需要他看。所以看病難、看病貴其實是國家保障制度的問題，而不是醫療體系的問題。”

“所以，醫改最重要是衛生供給側改革，最需要改動的是保障制度。”譚偉良認為，現在把板子打在服務體系上來解決看病難、看病貴是不可能的，服務體系是上層保障制度與相關政府治理政策的結果，而不是靠體系能夠解決的。

目前全世界看病都貴，而且是越來越貴，但沒有說今年的醫保比明年要減少，不可能，因為人的期望在增加，醫療科技在進步，所以費用也會上升。在譚偉良看來，如今全世界大多數國家醫保都是強製的，而中國說是要尊重病人的選擇，但這其實是最大的浪費。

譚偉良回憶，他很早就一直在衛生行政部門工作，剛剛工作的時候，辦公室一位老離休幹部的抽屜裡有一個轉診服務章，那時病人轉診到上海去看病需要蓋章。那時好像沒有看病難、看病貴這一說，是廣大的赤腳醫生在幫我們做分級診療的事情。80年代中國初級衛生保健體系曾被世界衛生組織認為是全球最傑出的體系，但逐漸的在改革中弄丟了。80年代之前的分級診療做的特別好，醫藥費用最低，效果最明顯。那時赤腳醫生的水準不一定比現在的社區醫生水準高，現在的社區醫生幾乎全是本科學歷。

東莞市衛生健康局副局長、東莞市人民醫院黨委書記張亞林表示對譚偉良的觀點感同身受，在他看來，譚偉良講到的“老赤腳醫生抽屜裡的轉診服務章”所反映出的不是一個經濟學辦法，而是用行政管理辦法來分配資源。當前重點要解決的本質性問題是將醫療衛生服務資源分配到每一個老百姓。

“公立性醫療服務資源應該用什麽方法分配到每個患者身上，市場化醫療服務資源又應該用什麽方法進行分配，這兩個問題想通了，接下來就好辦了。”張亞林認為，理論上公立性醫療服務資源、國有醫療資源采取比較公平的方法進行分配，而市場化醫療服務資源，比如民營醫療機構可以通過價格辦法進行分配。並且公立性醫療機構不應該是你有多少錢來分配資源，這就是服務體系必須要解決國家一個大的體制問題，即醫療資源分配問題。

記者注意到，近年來，在醫療資源分配問題上，國家一直反覆提到分級診療。

“為什麽分級診療不能用市場經濟以價格調節需求的辦法來解決醫療服務問題？”張亞林認為，只有實現的需要才叫需求，這種情況下不受價格控制。

張亞林認為，西方國家人人都有醫療保障，當醫療保險全面普及，每個人都有醫療保障的時候，有一個巨大的問題產生，那就是需求與價格之間的彈性逐漸消失。每個人就醫時都有第三方幫我們付費而不需要自己另外再掏錢的時候，價格在引導和影響需求上就幾乎等於零。影響人的需求不是價格問題，而是其他問題，比如就醫距離的遠近，今天的心情如何等等都能決定人們需求的產生。以超市為例，消費者去超市購物都有第三方付費，如果是免費的話，超市一定會把大門打造呈窄窄的，讓消費者出不去，如果全部放開沒有價格影響下，需求會無限放大。這時必須要有其他辦法來調節需求，西方國家也正是用了非經濟學的行政乾預辦法來解決的這個問題，也就是分級診療。

老百姓需求什麽

譚偉良認為，建設好的保障制度，政府最需要改革的是健康守門人制度。國家醫保局成立以後，還是在抓一些雞零狗碎的事，而抓不到重點。重點要抓的是全國範圍內的醫保制度建設，是面的覆蓋和整體水準的提升，以及抓分級診療制度建設，而不是整天去招投標，弄些藥弄來弄去弄了七八遍，結果一樣。

健康守門人制度的建立，應給予社區醫生守門人賦權，包括首診權、分診權、收益權、職業發展權。在國外，一個健康守門人制度建設還要賦予醫保資金審核權，而目前國內分級診療制度還沒有做這些。

記者了解到，分級診療制度所描述的是，小病在社區、大病在醫院、上下轉診。

在譚偉良看來，這是一個理想派的願景式描述，並沒有講到實現分級診療制度應該抓哪些要素。

“事實上，老百姓在醫療過程中對醫療體系有三個問題，即我是否健康、我要不要緊、我該怎麽辦。而這些都屬於連續問題，老百姓也希望醫療體系能夠給到一個針對於這樣連續問題的反應。生了急病要給我就診、生了慢病要給我防治、沒有生病要給我預防。而目前醫療體系有沒有與這麽樸素的真理相結合。”譚偉良表示，世界衛生組織倡導PCAC，就是以人為本的整合型醫療體系，即連續服務的過程，以人為本。

譚偉良認為，在老百姓不富裕之前不看慢病，精神病也是患了重症才去治療，傳染醫院也是收重的。牙痛的患者晚上痛的打滾，想著明天一定去看，睡了一覺明天不去看了，中國人一直以來都是看急病，而忽略慢病。所以服務體系都是急性病，急性病的特點是坐在這裡看門診、坐在這裡看急診、坐在這裡做手術。而今天老百姓對健康的要求已經轉變為是連續的過程，這是最重要衛生供給側、上層醫療保障制度，包括衛生服務體系和服務模式。

“衛生必須要改革，老百姓對自己的健康訴求是不生病、少生病、晚生病。生病以後對服務體系最最核心的要求是健康評估、早期識別、健康管理、規範診療等。健康管理就是解決怎麽辦，這才是老百姓所需要的衛生服務體系的改革。”譚偉良認為，政府怎麽思考，行業怎麽做，應該是把有限的國家衛生資源用到重點疾病的防止上，這才是最重要的，也是以需求為導向。