以人民健康為中心 醫保目錄需要做什麼？

作者：仇雨臨 中國人民大學勞動人事學院教授

國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》中提出，堅持以人民健康為中心，圍繞這一中心，從醫療、醫保、醫藥等多方面列出了15項需要研究制定的文件和21項推動落實的重點工作。在醫保方面，醫保藥品目錄同樣是重點工作任務之一，即「完善醫保藥品目錄動態調整機制，將基本藥物目錄內符合條件的治療性藥品按程序優先納入醫保目錄範圍。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。」這一工作如何體現「以人民健康為中心」？或者說，以人民健康為中心，醫保目錄需要以怎樣的思路進行調整？

從目前的工作重點來看，調整納入醫保目錄的，一類是抗癌藥等治療重特大疾病、費用高昂的藥品，另一類則是治療常見慢性病、單次可能不會花費太多但數量需求較大的藥品。對於抗癌藥，近年來尤其是國家醫保局成立以來通過醫保藥品準入談判、藥品集中採購等措施，將部分抗癌藥納入醫保目錄並實現了降價，為癌症患者減輕醫療負擔；而對於慢病、門診用藥，雖然其「治小病」，卻也是護衛健康不可少的手段。

《中國統計年鑒》等統計數據顯示，惡性腫瘤、心臟病、腦血管病是威脅城鄉居民疾病的死因中佔比最高的幾類病種，雖然構成這三種大類疾病的一些具體病種有急性、危重等特徵，但總體來說還屬於慢性病的範疇，需要長期服藥、主要依靠門診的長期診療而非單次的住院。可見，從患病率的角度，慢性病已經成為當前的主要疾病風險，而門診用藥也會成為未來重要的診療方式。國家醫保局發布的《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》也顯示了這一趨勢。

以職工醫保為例，2018年普通門急診、門診大病、住院醫療費用分別佔職工醫保參保人員醫療機構發生費用的29.8%、10.2%、60.1%，費用分別比上年增長10.6%、14.5%和8.4%，增幅分別比上年提高0.5個百分點、提高4.0個百分點、降低0.2個百分點。雖然總費用上門診的佔比沒有住院高，但增幅卻更高，尤其是門診的大病。因此，患病率和醫療費用的實際發生都說明需要對慢性病和門診服務予以重視，但當前醫保制度的規定卻與這一特徵有不匹配之處，即慢性病對應的診療服務是長期「低」消費的門診治療，這些治療一般在醫院的門診或是基層衛生服務中心完成，而當前醫保制度主要是針對住院和單次高額醫療費用的償付，即使有門診統籌，但實踐中開展門診統籌的地區並不多。這將導致慢性病的長期門診就診和服藥不能得到醫保的償付，長期積累也會帶來較大的疾病經濟負擔。

因此，基於以上考慮，開展門診統籌，將高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷，從治小病開始，防微杜漸，是落實「以人民健康為中心」、減少「因病致貧返貧」隱患的必要舉措。

在具體實踐中，首先需要確定當前主要的慢性病病種和對應的藥品，以通用名而非商品名為標準納入醫保報銷目錄，並對通用名設置合理的價格浮動空間，擴大居民的選擇範圍，滿足同一病種的患者可能面臨的個性化需求。

第二，逐步完善門診統籌。在沒有開展門診統籌的地方，建立門診統籌的政策，可以先從常見的門診慢性病、門診特定項目入手，逐步擴大門診統籌的範圍；在已經開展了門診統籌的地區，著重將社區、村鎮衛生站等基層醫療機構納入門診統籌定點範圍內，盡量將門診治療放在社區或基層。落實「分級診療，雙向轉診」措施，通過擴大和完善門診統籌，助推門診藥品納入醫保目錄後的合理使用。

最後，按照「強基層」的思路，提高基層的醫療服務能力，同時放寬基層的藥品目錄，對診斷明確、病症穩定的慢病患者的用藥可以考慮打破基本藥品目錄的限制，使得慢病患者在基層就能夠滿足自己的用藥需求。

此外，需要說明的是，將門診統籌、慢病用藥等納入醫保，是加強慢病防治、提高國民健康素養的利民措施，但由於門診行為的控制難度和慢病用藥的長期性、不可逆性，也不利於醫保基金費用的合理控制。同時，隨著健康意識的增強，門診的診療行為也會增加，從而也會增加了醫保基金支出的風險。正如2018年醫保統計數據顯示的，門診發生的醫療費用增速高於住院，這代表了慢病門診統籌和慢病用藥納入醫保目錄的需求，但也預示了門診費用可能會挑戰醫保基金支出安全性的風險。

總之，以治病為中心轉變為以人民健康為中心，無論是住院的「大病」還是門診的「小病」「慢病」，都是實現國民健康促進的阻礙。破除這些阻礙，醫保目錄的調整需要優先抓住常見的重點領域，門診慢病用藥與抗癌藥並行，以化解國民的健康經濟風險助力疾病治療與健康促進。

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