4 點解讀糖尿病足防治實踐指南（IWGDF 2019 版）

預防足部潰瘍的關鍵要素

1. 識別有風險的腳

2. 定期檢查高危足

圖：足部潰瘍風險最高的部位

3. 教育患者、家庭和醫療專業人員

結構化的教育：文化適當，性別差異，患者健康素養和個人情況。

確定該患者是否能夠進行腳部檢查：如果不，誰可協助？
雙腳整個表面（包括趾間）每日足檢查
確保患者知道如何通知相應醫療專業人員

4. 確保日常穿著合適的鞋子

無 LOPS 或 PAD（IWGDF0），選擇合適現成鞋
有 LOPS 或 PAD（IWGDF1-3），選擇鞋子須小心：有足畸形（IWGDF 2）或潰瘍/截肢（IWGDF 3）病史時，這一點最為重要
指導患者不要再穿造成潰瘍的同一隻鞋子

5. 潰瘍危險因素的治療

去除胼胝
保護水泡，必要時將其排出
適當的治療嵌甲或增厚趾甲
真菌感染時抗真菌治療

治療：（1）反覆進行，直到解決、不複發（2）由經過培訓的醫療專業人員操作（3）足畸形複發潰瘍考慮手術治療

足潰瘍的分類與評估

1. 類型

神經性潰瘍：常在足底表面或骨畸形區域
缺血/神經缺血性潰瘍：常見於趾尖或足外側邊界無 PAD：ABI 0.9-1.3 或足背三相脈衝波形存在；趾臂指數（TBI）≥ 0.75

2. 誘因

穿不合腳的鞋子和赤腳走路最常見
仔細查每個足潰瘍患者的鞋子和鞋子性能

3. 位置和深度

4. 感染徵象

感染診斷：紅、發熱、硬結、疼痛/壓痛表現至少 2 種，或膿性分泌物。

感染的程度：

輕度：淺表，有輕微蜂窩組織炎
中度：更深或更廣泛
重度：伴有全身敗血症

是否伴有骨髓炎？

潰瘍：長期、深，骨突出上

金屬探針或觸摸，平片、核磁共振成像、其他技術（例如放射性核素或 PET 掃描）。

5. 患者因素

如終末期腎病、水腫、營養不良、代謝控制不良或心理社會問題。

6. 潰瘍分級

（1）PAD：WIfI（wound／ischaemia／infection）system

傷口（wound）評分如下：

缺血（ischaemia）評分如下：

感染（infection）評分如下：

CLI 的定義：ABI ≤ 0.39，踝動脈壓<50 mmHg；如糖尿病患者 ABI 出現假陽性時，趾動脈壓<30 mmHg，伴有或不伴有壞疽、持續兩周以上的難愈性潰瘍。

（2）醫生交流：SINBAD system

來自：DiabetesCare 2008May; 31(5): 964-967

潰瘍治療原則

1. 減壓和潰瘍保護

減壓是壓力性潰瘍的基礎：

首選不可移動膝高裝置，即全接觸石膏（TCC）或可移動步行器不可移動化
可移動膝高、踝高裝置。教育患者堅持用可移動設備好處?
使用氈狀泡沫，但需要配合適鞋具
感染或缺血時減壓仍重要、更謹慎?
對於非足底潰瘍，根據足潰瘍類型和位置，使用可移動的踝高減壓裝置、鞋類改造、趾墊塊或矯形器

2. 組織灌注恢復

（1）踝壓力<50 mmHg 或 ABI<0.5，考慮緊急血管成像、血運重建。如果趾壓<30 mmHg 或 tcpo2<25 mmHg，也考慮血運重建。

廣泛組織丟失或感染患者，壓力水準較高可能也會考慮血運重建。

（2）潰瘍 6 周內無癒合跡象時，考慮血運重建。

（3）大面積（如踝上）截肢，首先考慮血運重建。

（4）血運重建目的：直接恢復至少一條足動脈，最好是提供傷口解剖部位的動脈。風險-效益比要考慮。

（5）根據個人因素（如 PAD 的形態分布、自體靜脈可用性、併發症）和當地操作人員的專業知識選擇血運重建技術。

（6）血運重建術後，應通過客觀的灌注測量來評價其療效。改善灌注的藥物治療沒有被證明是有益的。

（7）強調要努力降低心血管風險（戒煙、控制高血壓和血脂異常、使用抗血小板藥物）。

3. 感染治療

（1）淺表潰瘍伴局限軟組織（輕度）感染。

清除所有壞死組織和周圍胼胝；針對金葡菌和鏈球菌經驗性口服抗生素（除非其他病原體可能）。

（2）深或廣泛（危及肢體）感染（中度或重度）

緊急評估是否需要外科手術，包括緊急血運重建
開始經驗性、非腸道、廣譜抗生素治療
根據對經驗治療的臨床反應和培養葯敏結果，調整（禁忌和目標）抗生素方案

4. 代謝情況改善與合併症治療

如有必要，使用胰島素優化血糖控制
水腫或營養不良（如有）治療

5. 局部潰瘍護理

（1）局部處理

培訓過的醫學人士，定期檢查潰瘍，頻率取決於潰瘍嚴重程度和潛在病理學、感染、滲出量和傷口治療
清除潰瘍、周圍痂（最好鋒利手術器械），重複
選擇敷料以控制過度滲出並保持濕潤環境
不要泡腳，可能會導致皮膚浸泡
考慮負壓，有助於術後傷口癒合

（2）4-6 周積極治療無癒合跡象

八硫酸蔗糖浸泡敷料治療神經缺血性潰瘍（無嚴重缺血）
自體白細胞、血小板和纖維蛋白多層貼片，治療潰瘍/或中度缺血
胎盤膜移植，治療潰瘍/或中度缺血
血運重建仍不能治癒缺血性潰瘍，考慮全身氧療法

（3）不支持以下方法用於潰瘍常規治療

神經性潰瘍中，生物活性產品（膠原、生長因子、生物工程組織）
含銀或其他抗菌劑的敷料或局部應用

6. 患者及親屬教育

指導患者（及其親屬或護理人員）進行足部潰瘍自我治療，識別和報告新的或惡化的感染徵象（如發燒、傷口變化、高血糖）
在強製臥床期間，指導如何防止對側腳潰瘍

糖尿病足病治療團隊

1. 理想情況下，糖尿病足病中心應包括：

教育：患者及其護理人員、醫院和全科醫護人員
高危足篩查；有足護理和合適鞋等措施降低風險
迅速有效地治療任何足潰瘍或感染
審核各個環節，確定和解決問題，當地實踐要符合公認標準
設計一套完善的體系，用於需要長期治療的患者，而不是簡單的對緊急事件進行處理

2. 所有國家，最好至少有三個等級糖尿病足治療中心。

3. 常用檢查方法及結果評估

10 g （5.07）Semmes-Weinstein 單絲檢查

首先將單絲放在患者手（肘或前額）感知單絲覺；確保患者看不到檢查過程。

過程：3 個位置（避開潰瘍、老繭、疤痕或壞死組織；不要滑動或重複接觸）。

單絲垂直>皮膚接觸>移除，持續約 2 秒。

問是否感到壓力和壓力位置？總共問 3 次，至少一次單絲未觸及皮膚。

結果判斷： 2/3 正確，無 LOPS；2/3 錯誤，有 LOPS。

注意：每根單絲，測 10-15 個患者/天，70-90 個患者就更換。

128 Hz Tuning fork

首先在患者手腕（肘或鎖骨）感知振動覺；確保患者看不到檢查。

過程：拇趾遠端背側，音叉垂直，並保持恆定壓力。

問是否感到震動和震動位置？總共問 3 次，至少一次音叉未觸及皮膚。

結果判斷：2/3 正確，無本體感覺異常；2/3 錯誤，有本體感覺異常。

注意：如患者無法感覺到拇趾振動，可更近距離重複測試（如踝關節、脛骨結節）。

過程：解釋過程並確保患者理解；指導受試者閉上眼睛，感到觸摸時說「是」；檢查者用食指指尖，輕撫患者雙足第 1、3 和 5 趾尖，持續 1～2 秒。

結果判斷：2 個或以上部位未感知輕觸，LOPS 可能存在。

注意：觸摸時，不要推、輕敲或戳。

參考資料：IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease（2019）