清晰明了，子宮內膜異位症的長期管理，就該這麼用藥！

子宮內膜異位症

全球多個國家的指南指出，子宮內膜異位症是一種慢性病，發病率高、術後複發率也高，需要長期管理，儘可能減少手術次數。既然要長期管理，我們就得優先選擇療效有保障、全身副作用小的藥物。

今天我們來聊一下適合內異症長期管理的幾大常用藥：曼月樂環、地諾孕素片、口服短效避孕藥和GnRH-a，哪一種才是更好的選擇呢？

曼月樂環

簡介及治療機制

環內含有左炔諾孕酮，一次放置，5年有效，每天在宮內局部緩釋孕激素20μg，形成子宮局部高濃度的孕激素環境，強力抑製內膜增殖，對內異症病灶也能起到一定的抑製作用。

曼月樂環形成的藥物濃度自子宮內膜向外逐步遞減，內膜：肌層：血清藥物濃度比值=100000：1000：1。所以曼月樂環對內異症病灶的抑製效果，也隨著病灶與宮腔內膜的距離增加而降低。也就是說，當內異症病灶局限於子宮或離子宮非常近時，療效是最好的，如單純腺肌病，或深部內異症；而當病灶遠離子宮時，療效則差些，如巧囊。腹壁內異症等。

優勢

1、曼月樂環是長效製劑，一次放置入宮腔，5年持續恆定釋放孕激素，不需要每天口服，或每月打針。

2、曼月樂環是宮內局部起效，子宮局部藥物濃度很高，而血葯濃度很低，對病灶起效的同時對全身的影響很小。病人不需要為了治療局部的內異症病灶，而全身用藥。就像是身上某處的皮炎，你肯定會優先選擇外抹的各種藥膏，而不是每天吃口服藥。

曼月樂環的常見副作用

1、點滴出血：單孕激素都容易點滴出血，3-6個月後會逐漸減少。

2、環位下移甚至脫落：宮內節育器在放置後有環位下移或脫落的風險。腺肌病的病人宮腔往往較大，月經量多，放置曼月樂環後相對更容易下移或脫落。

3、其它常見副反應：如放置初期可能會覺得有點噁心反胃、乳房脹痛，個別病人可能會有體重增加。這與女性使用孕激素後，身體潛意識覺得自己懷孕了，於是就好吃好睡有一定關係，所以，管住嘴是根本。

地諾孕素片

優勢

2019年5月，地諾孕素片（唯散寧）在中國上市，它是專為內異症研發的孕激素。由於其特有的分子結構，能夠比別的孕激素更高效地抑製並轉化內膜，所以只需要較少劑量就能對內異症病灶和疼痛起到明顯的抑製作用。與GnRH-a相比，地諾孕素片不會增加骨質丟失、潮熱盜汗、失眠煩躁等低雌激素帶來的副作用，長期使用也不影響肝腎功能、不增加體重，它相對副反應少，長期使用安全性好。

常見副作用

最常見的副反應就是服藥初期會出現點滴出血。在用藥的前半年，有一半以上的病人會出現不規律的出血，不過，隨著用藥時間延長會逐漸減少。其它較常見的副反應還有用藥初期的頭痛、乳房脹痛等。

地諾孕素片對全身的內異症病灶均有效，是目前唯一一個可以長期口服，療效確切，副作用還不多的內異症口服藥。它的缺點是需要每天口服。

復方口服避孕藥

優勢

這裡指的是短效避孕藥，它能抑製排卵，抑製雌激素分泌，從而對內異症也有一定的療效。它含有一定量的雌激素，所以服藥期間點滴出血會少些，也不會有潮熱盜汗、骨質丟失的副反應。

副作用

服用復方口服避孕藥的女性血栓風險會略增高，年齡大於40歲的女性本身血栓風險就會增高，所以年齡大於40歲的女性要慎用，年齡小於40歲的女性也要先排除血栓高危因素再使用，如肥胖、家族血栓史、吸煙等。

所以，臨床更多將口服避孕藥用於癥狀較輕、年齡較小，且沒有血栓風險的內異症病人。

GnRH-a

GnRH-a是一種針劑，通常28天注射一次，可以模擬絕經狀態，對內異症疼痛和病灶的抑製效果都很顯著，能快速縮小病灶。但是，用藥後病人容易出現潮熱盜汗、失眠煩躁等低雌激素水準帶來的副作用，長期使用也會骨量丟失。所以，一般使用時間不超過半年，而且，用藥期間多數需要加用小劑量的雌激素+孕激素連續聯合方案，緩解低雌激素癥狀。

基於上述特點，臨床多將其應用於內異症癥狀嚴重，病灶大，或部分病人術後殘餘病灶較多，術後仍需要藥物高效抑製殘餘病灶的病人。對於這些病人，可以短期使用GnRH-a控制癥狀後再續用其它副作用小一些的藥物作疾病長期管理，如地諾孕素片、口服避孕藥、曼月樂環等。

總之，不存在十全十美的治療方案，內異症藥物治療選哪種方案更好是因個人病情而異的。我們建議：

1、子宮宮腔大小合適（通常選擇子宮≤9cm），病灶局限於子宮（腺肌症）或者離子宮較近的病人，曼月樂環疾病長期管理的最佳選擇。2018年中國避孕共識也推薦，對於內異症/腺肌病及術後的病人，曼月樂環是首選的避孕方式，因為它在高效避孕的同時還能抑製病灶，減少術後複發。

2、子宮較大較硬的腺肌症病人，曼月樂環可能就不太合適，因為容易脫落。可以嘗試GnRH-a打3-6針後，待子宮變小再放置曼月樂環。

3、病灶散在整個盆腔，波及卵巢的病人，比如卵巢巧克力囊腫，這種情況下局部起效的曼月樂環可能就不是最佳選擇了，因為它對遠離子宮的病灶可能會藥物濃度不夠而導致療效不佳。這時，全身用藥可能更好，如地諾孕素片。而對於年輕、病程短癥狀輕、且無血栓風險的病人，口服短效避孕藥也是不錯的選擇。

4、病情嚴重者，或手術較困難、術後殘餘病灶較多的病人，術後預防複發者，GnRH-a可以短期內使用快速縮小病灶，然後再換用地諾孕素片、短效避孕藥或曼月樂環。

5、對於內異症的治療，能局部用藥控制癥狀的，盡量不全身用藥；能選擇長效製劑的，我們儘可能不選擇短效每天口服的方案。但如果局部長效方案行不通，那麼口服藥中我們就儘可能選擇副反應最少的。

內異症的治療是婦科領域的熱門研究方向，我們相信新葯會層出不窮，新葯的發展方向一定是療效越來越好，副作用越來越少，內異症的治療會越來越有希望。

更多知識請在公眾號後台搜「內異症」、「腺肌症」等關鍵詞，閱讀推文。還有疑問，可以諮詢恩哥。

參考文獻

1.Dueholm M, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Aug;51:119-137.

2.NICE guideline. Heavy menstrual bleeding: assessment and management.2018

3.Strowitzki T, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2012; 117(3): 228–33.

4.Ota Y, et al. J Endometr Pelvic Pain Disord. 2015;7(2):63–67

5.子宮內膜異位症長期管理中國專家共識[J]. 中華婦產科雜誌, 2018, 53(12):836-41

6.子宮內膜異位症的診治指南[J]. 中華婦產科雜誌, 2015(3):161-9.

7.Schindler A E, et al. Archives of Gynecology. 2010; 282(5): 507-14.

8.Thomas R . Archives of Gynecology and Obstetrics. 2018.

9.復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識專家組. 中華婦產科雜誌, 2015(2):81-91.