消化系統造影檢查的標準攝片操作#醫學影像每日筆記9#

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目前在讀的是《影像醫學操作常規》，是一本從放射科實際工作情況出發的實用好書！列舉了X線、CT、MRI那些基本設備操作及擺位規範等。

第五節 消化系統檢查

目錄

一、食道吞鋇檢查或吞碘檢查

二、胃、十二指腸吞鋇或吞碘造影檢查

三、低張十二指腸造影

四、小腸造影

五、腸套疊空氣灌腸的診斷和複位

六、結腸造影

七、內窺鏡逆行胰膽管造影

八、術中膽道造影

九、經T形管膽道造影

一、食道吞鋇檢查或吞碘檢查

【適應證】

1. 吞咽梗阻感及異物感的患者採用吞鋇檢查。

2. 食管穿孔與縱隔瘺、氣管瘺、外傷均採用碘造影。

3. 觀察左心房增大情況以及了解食道外疾病與食道的關係。

【禁忌證】

食道靜脈曲張正在或近1周內出血患者。

【操作步驟】

1. 常規胸部透視。

2. 通常取站立位，按病情及檢查要求用不同濃度的鋇劑。先取右前斜位，囑病人吞服鋇劑以後，在透視下先注意吞咽動作，並跟隨鋇劑走行逐段觀察食管的充盈擴張和收縮排空情況，直至鋇劑經賁門口進入胃內。右前斜位檢查後，再取左前斜位及正位檢查。

3. 在透視過程中選擇病變顯示最清楚的位置攝取點片，包括充盈像和黏膜像。

4. 常規法檢查無陽性發現或有可疑病變時，應進一步做食道雙重造影。囑患者取站立位，口服鋇劑的同時吞咽下氣體或先服產氣劑一份。然後儘快大口連續吞飲高濃度鋇劑，隨即攝片。

【注意事項】

1. 服鋇前應先作胸部透視和頸前軟組織透視，了解肺部、縱隔有無病變，頸部有無腫脹和異物。

2. 食道異物檢查可口服浸以鋇劑的棉花纖維。

3. 疑有食管穿孔、食管氣管瘺、吞咽功能失調及腐蝕性食管灸的患者，應改用有機碘溶液。

4. 檢查應包括賁門部位，在空腹時進行檢查為好。

5. 疑有賁門失弛緩症患者，可用較溫熱的鋇液檢查，以增加其開放的機會。

6. 觀察早期癌腫用稠鋇塗布黏膜，必要時可行低張雙對比檢查，晚期有吞咽困難者用稀鋇。

7. 檢查過程中可配合各種不同的呼吸運動及體位，有利於食管靜脈曲張的顯示。

8. 疑有食管裂孔疝時，可採取頭低位，並腹部加壓進行觀察。

二、胃、十二指腸吞鋇或吞碘造影檢查

【適應證】

1. 各種胃腸道疾病。

2. 上腹部腫塊。

3. 胃、十二指腸手術後複查。

4. 了解胃腸道外疾病與胃腸道關係。

【禁忌證】

1. 胃腸道穿孔，禁用鋇劑，可以作碘劑造影。

2. 急性胃腸道大出血(一般在出血停止後2周作此項檢查較宜，但急性出血期間，在保證患者安全的情況下也可以造影)。

3. 腸梗阻病人禁止作此項檢查(如確需造影者，可改用有機碘水)。

【操作步驟】

1. 常規腹部透視

腹部臟器缺乏自然對比，除造影檢查外，很少用於普通透視。若胃腸道穿孔或腸梗阻時，最好無採用透視檢查,常能立即作出診斷。腹部透視常取站立位和臥位，注意多軸位觀察。

2. 常規造影

1) 囑病人於站立位吞服1～2口造影劑。第1口觀察咽部和吞咽運動，隨後跟蹤造影劑走行，觀察食道和賁門區情況。

2) 服用少量造影劑（約50ml)，乾俯、仰臥位觀察胃前後壁黏膜情況，並結合各種斜位進行觀察。

3) 服用足量造影劑( 100～200ml)使胃、十二指腸充盈，利用不同體位和角度觀察胃和十二指腸各部的大體輪廓、形態及充盈情況。

4) 用壓迫器對胃及十二指腸進行壓迫，以更好地顯示黏膜和病變狀態。

3. 氣鋇雙重造影

分為不使用低張藥物和使用低張藥物2類。

1) 檢查中Ⅳ低張藥物，如654一2 10～20mg。

2) 用溫開水10ml送服產氣粉3～5g，注意不要暖氣，充氣量適度時胃體橫徑應達7cm，胃泡10cm左右。

3) 服產氣粉後2min，囑病人吞服50～100ml硫酸鋇混懸液，並立即將檢查床轉至水準位，囑病人在床上由左至右翻身旋轉3～5圈，或以120度搖擺式轉動5圈，在透視下於不同體位和角度進行觀察，並攝取1組不同部位和體位的雙對比像，包括：

• 仰臥正位顯示胃角切跡、胃體下部後壁。

• 仰臥右前斜位顯示胃竇部後壁。

• 仰臥左前斜位顯示胃體中上部後壁。

• 半立左前斜位顯示賁門胃底部。

• 俯臥正位充盈像，左、右後斜位顯示胃角切跡、胃竇、胃體及賁門前壁。

• 病人恢復立位，加服鋇劑60～100ml，邊服鋇邊進行食道檢查，觀察食道、胃、十二指腸的充盈像，取立位或頭高600角觀察胃底 和賁門區。

• 用壓迫器依次壓迫胃體下部、胃角切跡、胃竇部及球部等處 發現可疑病灶立即點片。

【注意事項】

1. 造影前禁食禁水6h以上，造影前3d停服高密度藥物如鉍、碘、鈣和鐵劑等。

2. 胃內瀦留液過多者，造影前用胃管抽出或口服胃復安15mg，右側臥位1h排除。

3. 常規鋇餐造影，使用中等稠度的鋇劑，鋇水比例為1: 1～1: 1.5；雙對比造影用200％～220％（w/v)，顆粒小於0.5μm的高濃度、低粘稠度不易沉澱與凝集的硫酸鋇混懸液。

4. 服鋇檢查前常規做胸腹部透視，觀察有無病變，尤其要注意遊離氣體、結石、腸梗阻、胃底氣泡及其內軟組織陰影等。

5. 低張雙對比造影，檢查時間最好控制在15min內完成，避免出現沉澱「龜裂」致影像朦朧。

6. 胃腸道低張造影可選用的藥物

1) 鹽酸山莨菪鹼( 654-2) 用量10～20mg。

2) 解痙靈( buscopan) 用量以40mg以下為宜。

3) 普魯本辛( probanthine) 用量30mg。

4) 胰高糖素( glucagon) 用量2mg。

7. 患有青光眼、攝護腺疾患、心臟病尤其是冠心病者，不宜使用654-2等抗膽鹼類藥物，可改用胰高塘素。

8. 攝片體位以顯示正側面形態，避開與骨骼及流入腸道鋇劑重疊為原則，依病變的不同部位而定。必須強調連續觀察，體位變換一般也要求在電視監視下進行。

三、低張十二指腸造影

【適應證】

1. 胰頭區及十二指腸病變。

2. 一般胃腸常規檢查發現可疑情況者。

【禁忌證】

1. 青光眼。

2. 攝護腺疾患。

3. 心臟病，尤其是冠心病。

【操作步驟】

1. 導管法

1) 將十二指腸導管頭插至十二指腸球後部。

2) 肌注低張藥物，如654-2 10～20mg。

3) 15 ～20min，十二指腸完全鬆弛後，注入少量鋇劑，觀察十二指腸是否有蠕動。

4) 蠕動完全消失後,注入稀鋇混懸液50～100ml，多軸位觀察及攝片。

5) 再注人空氣100～150ml攝點片，重點觀察十二指腸降部內側緣。

2. 無管法

1) 常規上胃腸道檢查之後，肌注低張藥物。

2) 用溫開水5～10ml送服產氣粉3g。

3) 口服140％～270％（w/v）硫酸錕懸液約100ml。

4) 讓患者仰臥左邊抬高,然後向左轉，右邊抬高,使鋇劑、氣體進人十二指腸，造成氣鋇雙對比像。

5) 攝取十二指腸仰臥、俯臥、左、右斜位及左側臥位片。

【注意事項】

1. 造影前禁食禁水6～12h。

2. 造影后可發生暫時尿瀦留，需插導尿管排尿。

3. 檢查後可有口乾，輕度心跳過速等，無需處理。

四、小腸造影

【適應證】

1. 小腸出血性疾病。

2. 小腸不完全性腸梗阻。

3. 小腸炎症性病變及腫瘤口。

4. 小腸憩室

5. 常規檢查法未發現病變，仍高度懷疑小腸病變者。

6. 胃腸鋇餐檢查疑有小腸病變，但尚不能確定性質者。

【禁忌證】

1. 胃腸道穿孔。

2. 小腸壞死。

3. 急性胃腸道出血。

4. 十二指腸活動性潰瘍。

5. 精神病患者。

【操作步驟】

1. 常規造影 一次口服50％（w/v）稀鋇200～300ml，先常規觀察胃、十二指腸，以後每隔30 min檢查1次，逐段觀察小腸的充盈蠕動情況，直至追查鋇劑至回盲部為止。

2. 氣鋇雙對比造影

1) 插管前15min口服胃復安20mg。

2) 經鼻或口腔將帶有金屬頭的十二指腸管插入胃中，讓患者取仰臥右後斜位或俯臥右前斜位。在透視下不斷推動導管，待管頭通過幽門後向前插到十二指腸空腸曲時抽出導絲，並將導管加以固定。

3) 將16％～20％（w/v）鋇混懸液600～1000ml加溫到370C，然後經導管以每分鐘75 ～100ml的速度連續灌注，當鋇首通過回盲部時即停止灌注，立即肌注低張藥物，然後經導管注入適量空氣攝屈雙對比像。

【注意事項】

1. 檢查前1～2 d食少渣飲食，造影前晚服用緩瀉劑，造影前禁食禁水6 h以上。

2. 插管前對咽反射明顯的病人可給予1％利多卡因作咽喉部噴霧麻醉。

3. 一般導絲只需插到胃角切跡附近，導管頭到達幽門時動作要輕柔，以避免幽門痙攣。

4. 鋇劑灌注速度為每分鐘75～100ml，要求在透視下連續灌注， 密切觀察鋇首走行，並逐段推壓檢查。

5. 低張藥物不宜過早注射，否則腸道缺乏動力，影響鋇劑的推進。

6. 在灌鋇注氣的過程中，應注意鋇劑在小腸內的走行、充盈情況，及時點片。

五、腸套疊空氣灌腸的診斷和複位

【適應證】

臨床高度懷疑患者有腸套疊；腸套疊在48h以內無血便或在24 h以內有血便。

【禁忌證】

患兒有休克、脫水、腸壞死及腹膜刺激徵象；立位腹平片有穿孔。

【操作步驟】

1. 空氣灌腸前應先立位透視胸腹部或攝立位腹平片。

2. 複位前由臨床醫生無用鎮靜葯、解痙葯，如冬眠靈、阿托品。

3. 將Foley氏管頭部塗上石臘油，插入肛門，肛管氣囊內注入10～15 ml氣體將肛門堵塞，接上空氣灌腸機。

4. 先進行診斷性空氣灌腸，診斷壓力為8 kPa(60mmHg)，在透視螢光幕上觀察氣柱前進情況，當見到杯口及軟組織塊影時，可即攝片，以確定腸套疊的診斷。

5. 對診斷已經確定的病例，如無上述腸套疊複位的禁忌證，可逐漸增加壓力,通常複位壓力為10.7～13.3kPa（80～100mmHg），最高壓力不能超過16.0 kPa（120 mmHg）。維持空氣壓力約5min以後再停歇，必要時可作適當的腫塊按摩。

6. 腸套疊複位時可見氣體突然進入小腸，腫塊消失，迴腸充氣。

【注意事項】

1. 空氣灌腸前要檢查空氣灌腸機功能是否完善，Foley氏管氣囊有無漏氣。

2. 注氣時要根據腸管退回的難易及套鞘的寬度來決定壓力，以免壓力過高造成腸穿孔。

3. 複位後應繼續觀察，並給予活性炭粉1.0 g口服，如患兒安靜入睡，腹痛消失，血便消失，24 h後大便有炭粉排出，為腸套疊複位成功的標誌。

4. 在進行此項檢查時，應用鉛橡皮保護患兒生殖器部位。

5. 整復過程中臨床醫生必須到場。

六、結腸造影

【適應證】

1. 結腸腫瘤、息肉。

2. 結腸慢性炎症。

3. 結腸先天性異常。

4. 結腸梗阻及腸套疊的診斷和整復。

【禁忌證】

1. 結腸穿孔。

2. 結腸急性炎症。

3. 疑有結腸壞死。

4. 肛裂疼痛無法忍受插管者。

【操作步驟】

1. 常規鋇劑灌腸造影

1) 插管成功後，透視胸、腹部。於透視下經肛管緩慢注人鋇劑，使各段結腸充盈直至盲腸，觀察鋇劑的流動狀態和各部位結腸的充盈情況，點片。

2) 囑病人將鋇劑大部分排出，乾俯臥位攝一大片觀察全部結腸黏膜。

3) 必要時可由肛管注人氣體造成雙對比像。

2. 氣鋇雙對比造影

1) 檢查前5min肌注低張藥物，如654-2 10～20mg。

2) 插管成功後，透視胸、腹部。於透視下經肛管緩慢注入鋇劑,至橫結腸中部時停止注鋇（鋇漿用量約100～200ml）。

3) 注入氣體驅使鋇劑充盈全結腸，囑患者轉體4～5圈後，不同體位觀察各部位結腸並點片。

【注意事項】

1. 造影前1天迸低脂、少渣飲食；造影前晚服緩瀉劑，並大量飲水。

2. 檢查當日晨起空腹；檢查前1～2h作清潔灌腸。

3. 傳統法造影鋇漿濃度為20％～40％ (w/v)；雙對比造影使用70％- 80％(w/v)高濃、低粘的硫酸鋇混懸液。

4. 注氣時要慢，氣體注入量約700～1000ml，見右半結腸直徑擴張約5 cm即可停止注氣。

5. 檢查中應採用多種體位仔細觀察，並攝取必要的點片或大片、 加壓片。

6. 年老體弱和不適宜多翻動的病人，可作稀鋇灌腸。鋇漿濃度15％～20％ (w/v)。

7. 先天性巨結腸患者作鋇灌腸檢查時，應注意以下幾點:

1) 為避免引起水中毒，不宜用大量水作清潔灌腸，可甩少量生理鹽水或用開塞露通便或根本不作清潔灌腸。

2) 調製鋇劑宜甩等滲生理鹽水。

3) 肛管插入不宜過深，以免越過狹窄段而致漏診；灌腸壓力不宜過高，速度不宜過快，以免狹窄段被擴張，影響診斷。

4) 鋇劑到達擴大段就可以停灌，不必將擴大段全部充盈，以免引起水中毒。

8． 檢查結束後，應入工排出9抽出或清潔灌腸)鋇劑，以 免鋇劑乾結發生各種梗阻。

七、內窺鏡逆行胰膽管造影

【適應證】

1. 梗阻性黃疸原因不明者。

2. 臨床懷疑膽道疾患，口服或靜脈膽道造影未證實者。

3. 疑有胰腺腫瘤或慢性胰腺炎者。

4. 膽囊切除術後綜合征。

5. X線或內窺鏡檢查發現十二指腸外有壓迫徵象者。

【禁忌證】

1. 碘過敏者。

1， 急性膽道感染。

2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作，病程在4周以內。

3. 胰腺假性囊腫。

4. 全身狀況差，嚴重心、肺功能不全。

5. 忌作胃鏡檢查者。

【操作步驟】

1. 檢查前作碘過敏試驗及測定血清澱粉酶,禁食6～8h。

2. 術前15min肌注安定10mg，皮下注射阿托品0.5 mg或654-2 10～20mg。

3. 咽部用利多卡因作噴霧麻醉後，於電視透視下將導管插至泛特氏壺腹口部，注人少量60％泛影葡胺,如胰管顯影，再緩慢注入2～5ml，如膽總管顯影，可注入10～20ml，充盈滿意後選擇體位點片。

【注意事項】

1. 常用60％泛影葡胺。該造影劑對胰管上皮無刺激性，亦無激活胰蛋白酶原的作用，安全劑量範圍較大。正常胰管充盈約需2～5ml，膽管約需10～15ml，膽囊約需50～80ml。

2. 注射過程中應注意觀察，一旦發現造影劑迸入胰實質應立即停止注射。

4. 胰管充盈和排空均較快，充盈滿意時應儘快點片。

5. 疑胰、膽管有梗阻時應攝延緩片（30，60 min），觀察造影劑的排空情況。

6. 頭低足高位及左側臥輔助千膽管充盈。

7. 必要時可加壓觀察膽囊結石，適時點片。

8. 術後應連續3 d檢查血清和尿中澱粉酶。

9. 可能出現的併發症有內窺鏡所致臟器穿孔、破裂，注射性胰腺炎、膽道感染、敗血症等。

八、術中膽道造影

【適應證】

1. 膽系切開檢查之前，了解膽系病變情況，避免不必要的檢查。

2. 術中了解結石的部位、大小和數日。

3. 鑒別梗阻性黃疸的原因。

【禁忌證】

1. 碘過敏者。

2. 膽系急性炎症。

3. 膽道大出血。

4. 病情危重或嚴重黃疸。

【操作步驟】

1. 經膽囊、膽囊管或總膽管直接穿刺。

2. 穿人膽系後，先抽吸膽汁；用生理鹽水沖洗後注人造影劑10～20ml，並立即攝片。

【注意事項】

1． 造影劑用12.5％碘化鈉或30％膽影葡胺。

2． 要注意避免空氣注入，注速要慢、壓力不宜過大，以免引起括約肌痙攣，或造影劑注入腸道，導致膽道充填不足或陰影相互重疊，影響診斷。

3． 因在手術室進行，須注意無菌和消毒的要求。

4． 因系床邊攝片，應注意射線的防護。

九、經T形管膽道造影

【適應證】

1. 膽道術後留置T形引流管者。

2. 拔引流管前了解膽道情況者。

3. 無嚴重膽道感染癥狀，引流出的膽汁清亮而不混濁者。

【禁忌證】

1. 膽系出血和嚴重感染。

2. 碘過敏者。

3. 心、腎功能嚴重損害。

【操作步驟】

1. 造影前用生理鹽水沖洗膽道，將膽汁盡量抽出，排出氣體。

2. 透視下緩慢注入造影劑,充盈滿意後立即點片；15min後再攝片，觀察造影劑自然排空情況。

3. 造影后用生理鹽水沖洗膽道或加用抗生索。

【注意事項】

1. 注葯時壓力不能過高，速度不能過快，注射中應注意防止空氣進入，以免造成誤診。

2. 造影劑用30％泛影葡胺或30％膽影葡胺。經管注入膽影葡胺總量不得超過60ml。

3. 造影體位最好取頭低30度角仰臥位，右側略抬高，應注意肝管充盈情況。

胸部透視檢查需要注意這幾點！#醫學影像每日筆記8#