體檢發現膽囊有息肉，會變成膽囊癌嗎？

作者丨李萬禎

最近有朋友很惆悵地問我，「體檢超音波報告單提示膽囊有塊5mm×6mm大的息肉，會不會是腫瘤，要不要做手術，吃藥可不以消掉……」，有同樣困擾的，我猜不止她一個。今天界哥就針對膽囊息肉，跟大家好好聊一聊。如果你也同樣困擾，別客氣，坐下吃瓜。

一

膽囊息肉，有真假之分

膽囊息肉，全稱為「膽囊息肉樣病變」，是指來源於膽囊壁並向膽囊腔內突出或隆起的病變，因此也稱為膽囊隆起性病變。

臨床上大多數息肉是體檢時，通過超音波檢查發現，少部分患者因有癥狀到醫院檢查發現。流行病學資料顯示我國膽囊息肉的總體發病率約為4.5%～8.7%。

膽囊息肉可根據病理特點分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉兩類。

• ?腫瘤性息肉，也稱為真性息肉，包括腺瘤性息肉和息肉型膽囊腺癌，其他少見的還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經纖維瘤；

• 非腫瘤性息肉，也稱為假性息肉，如膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊腺肌病、腺肌增生等，其他少見的還有腺瘤樣增生、黃色肉芽腫等。

二

膽囊息肉會癌變嗎？

這個無疑是大家最關心的問題！以下就常見的幾種類型息肉進行闡述。

（1）膽固醇息肉，最為常見，約佔60%，實際上是膽汁中膽固醇過飽而析出的膽固醇結晶，常為多發，直徑多<10 mm，黏附在膽囊黏膜表層，柔軟，蒂細小，較容易與黏膜分離。大量臨床病理資料證明膽固醇性息肉的實質細胞喪失增殖能力，其癌變幾率為零。

（2）炎症性息肉，表現為膽囊黏膜向腔內隆起或結節形成，與長期慢性炎症刺激相關，單個、多個均可，體積小，一般直徑<5 mm，蒂粗或不明顯，顏色稍紅或與鄰近黏膜相似。目前尚無癌變報導。

（3）膽囊腺肌病、腺肌瘤是一組膽囊上皮及平滑肌的慢性增生性疾病，表現為膽囊壁發生肥厚性改變的病變，多為呈良性經過，其是否惡變仍存在爭議，癌變率較低。

（4）腺瘤性息肉是膽囊常見的良性腫瘤，又稱膽囊腺瘤，佔膽囊息肉的2.3％～4.1％。臨床觀察發現，本病好發於中老年女性，且臨床表現不典型。腺瘤性息肉常單發，膽囊體、底部為好發部位，蒂短而粗，基底部寬，表面光滑或呈分葉狀。

現國內外學者均認為膽囊腺瘤及腺瘤樣病變為膽囊癌前病變，其惡變率為20％～38.9％，但從腺瘤到惡變所需的時間還未明確。

（5）息肉型膽囊腺癌，即息肉本身已經癌變，所佔的比例極小，約為0～0.7％。

因此，這個問題的答案是，大部分的膽囊息肉不會癌變，只有少部分類型息肉潛在癌變或已經癌變，如腺瘤性息肉、膽囊腺肌病和息肉型膽囊腺癌等。

三

膽囊息肉，一刀切嗎？

臨床上診斷膽囊息肉，首選超聲，但對其良惡性的判定還存在一定的困難，而增強CT、超聲內鏡及膽囊造影等，可作為補充檢查，有助於提高診斷準確率。

治療方面，尚無藥物可消除膽囊息肉，所以手術成為其主要的治療方式。那麼，是不是一發現膽囊息肉就要趕盡殺絕，一刀切？

答案是否定的！

有癥狀的膽囊息肉在排除「息肉」為膽固醇結晶，或膽囊膽固醇結晶經利膽治療癥狀無明顯緩解，不論息肉具體大小，建議行膽囊切除術。

但我們知道，大部分膽囊息肉是無癥狀的，無須過分擔心，可以長期存在，不會對生活造成影響，不需行手術乾預。

但，綜合國內外指南共識，對以下情況，應引起重視，需及時行手術治療：

（1）息肉直徑≥10mm（約1/4發生惡變）；

（2）息肉直徑<10mm合併膽囊結石、膽囊炎；

（3）膽囊頸部息肉或息肉生長部位鄰近於膽囊管開口；

（4）若息肉直徑介於6～9mm，有以下任一項惡變高危因素，均建議手術治療：年齡>50歲；原發性硬化性膽管炎；單發息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長速度>3mm/個月）；局灶性膽囊壁增厚，厚度>4mm；印第安族裔。

對於暫不適合手術的膽囊息肉患者，需定期超聲檢查，動態觀察。具體隨訪可參考《2017年歐洲多學會聯合指南：膽囊息肉管理和隨訪》：

• 如果患者沒有上述惡變危險因素且膽囊息肉6～9 mm，或有惡變風險因素但膽囊息肉≤5 mm，建議在6個月、1年，然後每年直至5年進行隨訪超聲檢查。

• 無惡變危險因素，且膽囊息肉≤5 mm者，建議在第1、3、5年做隨訪。

膽囊息肉管理和隨訪流程圖

（圖片摘自盧昊等.《2017年歐洲多學會聯合指南:膽囊息肉管理和隨訪》摘譯）

一

存在的爭議，過度治療 or 治療不足？

膽囊息肉的發病率遠比膽囊癌高，當前手術治療的目標是預防膽囊癌，因此對於明確哪些息肉已經惡變或正在發生惡變，進而決定哪些患者需要切除膽囊，給目前的診斷和治療帶來極大的挑戰。

以上所述關於膽囊息肉的治療和隨訪，是根據當前回顧性研究而達成的一些指南共識，目前仍缺乏隨機對照試驗等高品質的證據。因此，按照目前治療指南也難免存在過度治療或治療不足。

過度治療，即指做了不必要的膽囊切除術，損傷了膽囊正常生理功能；而治療不足，主要指延誤手術，造成病情加重與手術風險增大。

爭議一：以10mm作為膽囊息肉手術治療的臨界值

臨床上以息肉直徑≥10mm為標準切除膽囊是國內外的主流共識，是基於當前一些回顧性的研究結果而制定的。

從國內外文獻看，膽囊息肉的手術病理學檢查顯示膽固醇性息肉所佔比例最高，而這種類型的息肉並無惡變可能，只有25%的病例發生了惡變，由此可知道目前以10mm作為手術治療的臨界值，會錯殺一部分功能良好、無惡變潛能的「無辜膽囊」，對這部分患者來說是一種雙重打擊，既要承擔了因失去膽囊而引起的相關併發症，又要承擔手術帶來的併發症，同時也是一種醫療資源浪費。

以此標準是否避免膽囊癌漏診，這也是一個爭議問題。有學者對10篇文獻1958例膽囊息肉病例的Meta分析顯示，在43例腫瘤性息肉中，有20例為惡性，其中7例（35%）息肉直徑＜10mm，說明了直徑＜10mm膽囊息肉也有惡性可能。因此，以此標準也難以避免膽囊癌漏診。

膽囊息肉越大，膽囊癌的發生率越高，但究竟以多大的息肉作為手術治療的臨界值仍需更高品質的研究證據。膽囊癌有一個由小逐漸長大的生長過程，單純以息肉大小作為手術指征是不夠科學的，還應結合患者的年齡、性別、息肉的增長速度和血供及合併症等情況，綜合考慮後方確定手術，應拋棄以息肉的大小來篩查膽囊癌的根深蒂固觀念。

爭議二：膽囊切除術，還是保膽取息肉術？

在微創時代之前，膽囊手術大多選用膽囊切除術。隨著腹腔鏡、膽道鏡等微創技術的成熟，保膽息肉摘除術是一個理想的手術方式，其優點是操作簡單，創傷小，既切除息肉又留存膽囊，對全身影響小；

若術中診斷為惡性息肉，則行膽囊癌根治性切除術。然而，保膽取息肉術，也難免會面臨息肉複發，以及術後局部粘連對膽囊功能影響等問題，對其長期治療效果的評價還需時間的考證。

保膽取息肉術的優點是有目共睹的，也是微創技術發展的產物，不應排斥，但也不能濫用，應該對病人進行選擇性應用。

上海東方醫院的學者認為對膽囊功能良好患者，且年齡在 60歲以下，如果息肉符合以下條件可考慮行息肉摘除術：單發的腺瘤、炎性息肉、增生性息肉，以及異位組織在術中快速冰凍病理檢查結果未提示中度及以上異型增生情況下可考慮行息肉摘除術；

單發膽固醇性息肉，如果患者全身情況良好且無嚴重代謝疾病，可考慮行息肉摘除術；

多發膽固醇性息肉(特別是有癥狀者)，由於目前尚無可靠預防複發方法，仍建議行膽囊切除術。

體檢發現膽囊息肉，不必人人自危；息肉也有真假之分，大多息肉是良性病變，隻少數「不良分子」會癌變；定期觀察是基本，手術治療是根本，但要避免過度治療，保留膽囊功能，同時避免治療不足，爭取在癌前病變階段及時清除。

參考文獻

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（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）