「卒中康復」腦卒中後失語症的康復訓練

失語症指患者意識清晰、精神正常、發音和構音器官無障礙，但由於腦部病損而使其缺乏或喪失理解及語言運用能力，是腦卒中患者的常見併發症，多為卒中後大腦語言中樞或與其聯繫的傳導束受損，導致出現相應的語言功能障礙。

失語症主要表現為口語表達困難，理解不能，命名困難，複述差，說話流利性降低，喪失句法及文法，無法參與正常社交活動，甚至日常生活也受到一定程度的影響。

失語症評估

目前國內外常用的失語症檢查法有綜合性失語症檢查、單項語言功能檢查、實用語言能力的檢查等。

國內最常用的綜合性失語症檢查方法為漢語標準失語症檢查，分為兩部分，第一部分通過患者回答12個問題了解其言語的一般情況，第二部分為漢語失語測驗，由30個分測驗組成，分為9部分，包括：①談話；②理解；③複述；④命名；⑤閱讀；⑥書寫；⑦結構和視太空；⑧運用；⑨計算。

國際上多採用波士頓診斷性失語症檢查法（BDAE)中的失語症嚴重程度分級，共分為6個等級：

臨床表現

1、Broca失語(運動性失語）

表達障礙明顯於理解障礙，語言緩慢、自發性言語不流暢，語言總量明顯減少，缺乏語法詞而呈電報式語言，發音不清晰；有命名和找詞困難，複述障礙；理解障礙較輕，能充分理解口頭語言，對長句和執行口頭指令有困難；文字書寫也受損。

2、Wernicke失語 （感覺性失語）

口語理解障礙為其突出特點，語言表達流暢，節奏正常且發音清晰，但多量錯語、新造詞混合在一起、使用無意義詞語，言語雜亂，命名和找詞也有明顯障礙，複述障礙，聽力差，不知自己在說什麼，缺乏表達的核心內容，可讀字但多為錯讀。患者往往缺乏對疾病的自我意識，此類失語往往預後不佳。

3、傳導性失語

語言流利，但表達資訊不當，語言錯亂，聽力和理解力減退。常重複某一詞語，尤其是無關緊要的詞和無意義的短語。

4、命名性失語

語言流利但傳達資訊欠佳，患者並非說不出，而是想不起要說的名稱，語言錯亂、羅嗦，不著邊際地談話，過後即忘，故又稱健忘性失語。

5、經皮質性失語

患者部分語言困難，複述及朗讀通常較正常，但流利性差。

6、完全性失語

見於大腦 Wernick 及 Broca 區同時受損的病變，聽、說、讀、寫功能全面發生障礙，身體可發生明顯的一側麻痹，伴有理解及語言不能，且聽力較差。

失語症康復訓練

失語症的預後取決於病變的部位和範圍，疾病類型直接影響患者預後。完全性失語預後差，幾乎不能完全恢復。命名性、傳導性及經皮質性失語症預後佳，且常能完全恢復。運動性及感覺性失語症患者預後介乎於二者之間。

對失語症患者進行有針對性的、個體化的綜合訓練，循序漸進，可顯著改善失語症患者的預後。給患者安排舒適、安靜的環境，有利於患者建立良好的心理狀態。

訓練前應制定詳細而周密的訓練計劃，取得患者及家屬的配合，做好充分的思想工作，增強康復意識，提高信心。訓練中，示範動作要正確，耐心指導患者的口型和每個發音動作。

對一般患者應注重口語表達及理解訓練；對部分重度患者則應重視讀寫訓練；對有多種語言障礙的患者，要區別輕重緩急，分別治療；一些患者在有失語症的同時可能伴有構音障礙，應首先注重構音器官和發音清晰度的治療。

康復訓練方法

1、聽理解訓練

可選擇圖片、實物或鑲嵌板，圖片的抽象性最高，也最常用。桌面上擺放數個相應的訓練圖片，可根據患者情況選擇名詞、動詞、短語、句子，讓患者根據指令進行指認。一般為6選1，患者水準高則增加圖片，相反則減少圖片。如果超過12張圖片則可進行6選2、9選2、12選2等訓練。

2、發音器官練習

適用於伴有構音障礙的失語症，治療有呼吸訓練和發音訓練兩部分。呼吸訓練主要指說話時必須保持一定的呼氣壓時間。發音訓練主要進行舌、唇、齶、聲帶的運動練習，使發音器官運動準確、靈活、協調。如伸舌、縮舌、捲舌、舌尖舐硬齶、舌尖接觸牙齒、舌向兩側擺動和環轉；唇開與合、作吹口哨狀等；還有上下齒相碰、咬下唇、鼓腮、清喉、咳嗽、舌舐硬滴嗒作響。

3、構音部分練習

有針對性地教會正確構音部位，矯正錯誤構音部位。可利用構音部點陣圖表，及由治療師直接示範構音部位。音樂治療師可用棉花棒，壓舌板等指點正確構音部位，例如發舌齒音（D、T）時，指點患者把舌尖接觸在上頜前牙的後面（舌面）氣流衝出而發音。讓患者面對鏡子、模仿正確構音部位發音。

4、單音刺激

對發音有困難（不準確）的單音，治療師正確地重複說出該單音，讓患者聽清，並看清其構音方法，並模仿發音。練習時，先易後難，循序漸進。

5、複述訓練

讓患者隨訓練者進行複述，根據患者的實際水準可選擇語句的長度，一般按單音節詞-雙音節-短句-長句的順序進行訓練。要在完全理解的情況下進行複述訓練，並注意糾正語音的清晰度。

6、組句訓練

將名詞圖片放在患者面前，加上適當的動片語成動賓片語，如吃蘋果、買香蕉等；將形容詞與名片語成片語，如紅色的帽子、藍色的圍巾、彎彎的小河、潺潺的流水等。

7、朗讀及閱讀訓練

將字卡放在患者面前讓其朗讀，可給予音頭提示和口頭提示。再將數張圖片放在患者面前，囑其將字卡與相應的圖片匹配。訓練按單詞-短句-長句-短文順序進行，如果患者閱讀理解水準較高，可讓其閱讀短小的文章，然後回答相關的問題，從而訓練患者的閱讀理解能力。

8、會話練習

治療師與患者之間做會話練習，訓練患者在實用的、社交的場合下進行言語交流的能力，培養反應性、記憶力、言語運動能力。由治療師在旁輔導，做必要的提示及糾正。

9、書寫訓練

根據患者的實際水準而定，如果患者的書寫水準很低，可以從抄寫開始訓練，將字卡放在患者面前，讓患者抄寫，稍有改善時，可採取讓患者看一眼字卡然後將字卡移開，讓他憑記憶將字卡上的字書寫出來。

抄寫治療基本沒有問題後，可進行描寫訓練，將圖片放在患者面前讓患者用文字書寫出來，書寫時可給予偏旁部首的提示，隨著訓練的進行和患者書寫水準的改善，訓練者逐漸減少提示，從而達到訓練的目的。

10、計算訓練

根據患者的情況，進行數數和加、減、乘、除的訓練。

不同失語類型的康復訓練

1、Broca失語的康復訓練

主要是言語表達訓練：

（1）發音前準備：指導患者鼓腮、抿嘴、吹蠟燭，反覆進行，5次/d，10min/次，1-2天掌握。指導患者盡量將舌往外伸，然後將舌向外上、外下、外左、外右運動，由慢到快，5-10次/d，5-10min/次，3-4天掌握。如果軟齶無活動，可用吸管向一杯有顏色水裡吹氣泡來刺激軟齶的活動，1周內掌握。

（2）發音訓練：先學喉音如發喝、哈（嘆氣音），後學唇音如學吹氣轉為p，b音，逐漸學舌齒音d，t音。先學說常用的比較熟悉的單字，半個月到1個月內掌握。

（3）應答訓練：與患者進行簡短交流，一邊提問一邊引導其講話，對話時用短、清楚的句子，說話的速度比正常緩慢，使患者可以直接答「是」或「不是」。

（4）手勢訓練：運用手勢作言語交流方式，在患者與醫護之間建立言語內容的共同手勢，如「點頭」表示是，「擺頭」示不是等。

（5）語言交流訓練：對表達極困難的患者，可選用日常生活圖片呈現給患者。利用識字卡片，選擇一些常用的字、詞，讓患者跟著讀，如指圖片「洗臉」、「吃飯」等或指字詞「睡覺」、「小便」等，再依次教片語、短句，1-2個月掌握。

在訓練中，注意把說話與視覺刺激結合起來。4次/d，5min/次，重者著重練習發準音，患者講話經常停頓時可適當給予提示。

2、Wernicke失語的康復訓練

主要是理解力訓練：

（1）手勢訓練法：語言配合手勢進行訓練。比如說讓患者「洗臉」，邊說詞語邊用毛巾示意洗臉的動作，兩相結合，複述演示，使患者很快理解其含義。

（2）聽力訓練：聲音刺激，如聽音樂、聽廣播、讀書讀報，使患者注意力集中，刺激思維，增強語言的理解力。選擇其平時最喜歡的音樂為宜，5次/d，10min/次。

（3）詞語聽覺辨認：出示一定數量的實物圖片，或在交流板上寫一些簡單的短語、短句，提出一些患者感興趣的問題，從物品名稱到物品功能、屬性特徵等，由易到難，鼓勵其回答，2次/d，10min/次，幫助和提高理解力。

（4）記憶訓練：讓患者按順序回憶有關的事和物，如「昨天早上吃什麼早餐？」、「這張相片在哪裡照的？」如果回答正確，增加難度，反覆練習，增強記憶力。

（5）視覺訓練：如「給患者送去一杯水、牙膏、牙刷，然後指示「刷牙」。患者可以按口令去擦牙。雖然患者不能理解講話的意思，但他知道應該怎樣做，如此反覆強化，刺激視覺的理解。

3、完全性失語的康復訓練

患者所有語言功能嚴重障礙或幾乎完全喪失，既有運動性失語，又有感覺性失語，強調早期開始訓練。語言、理解、聽覺、書寫等訓練方式同時進行，5次/d，15min/次。

同時因患者語言功能完全喪失，對眼神、姿勢、語調，面部表情極敏感，可學會非語言交流。

4、命名性失語的康復訓練

患者能說出人或物的性質、特徵和用途，但叫不出物或人的名稱，而又能從選詞提示中選對，說寫能力一般正常，重點是對物品的名稱命名的訓練。

訓練應強化對名稱的記憶，如拿出一支筆，要求患者說出其名稱，答不出來時，可以拿一張紙做寫字的動作，並提示「用……寫字」，促使其將用途、名稱結合。當可表達名稱時，囑其反覆訓練。

通過家人講述患者以前感興趣的事，以恢復記憶。如在治病過程中與患者交談，讓其說出打針器具名稱。又如患者要吃飯，讓其說出餐具的名稱，說不出，可以暫不予吃飯。採取一些強製措施，幫助記憶。

根據不同病情確定言語訓練時間和頻率。急性期：一次訓練時間短，反覆訓練。恢復期：一般30-60min/次，1-6次/周。慢性期：一次訓練時間>30min，頻率較恢復期高。

療效評定

腦卒中失語症患者在藥物治療的同時進行康復訓練，可增加言語功能的恢復速度和程度。其失語評估一般進行3次，初次評估為發病一周；中期評估在患者集中治療後的一段時間；結局評估為語言康復治療後（約1個月）。

（1）顯效：語言流利、書寫、記憶、理解能力均正常，治療後失語症嚴重程度分級達4級以上。

（2）有效：能說一些簡單詞語、片語、短語，書寫及理解能力較訓練前有好轉，治療後失語症嚴重程度分級提高至少1級以上。

（3）無效：治療後失語症無改善，嚴重程度分級無變化。