從平安拒賠急性白血病，來聊聊重疾險的等待期

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今天李財師想和大家聊聊最近保險圈子裡，備受關注的「平安『愛滿分』拒賠急性白血病」事件。

我先帶大家回顧一下案情。

2018年11月14日，四川成都的高女士為兒子小哲投保了平安人壽的『愛滿分』，保額120萬。

每年需要繳納保費10800元，交10年保30年。

保障內容如下：

輕症保障：30種，不同病種最多可賠付3次，每次20%保額（24萬），首次輕症賠付後可豁免後續保費。

重疾保障：80種，最多可賠付1次，賠付金額為100%保額（120萬），賠付後合約終止。

滿期返還：期內未發生重大疾病或身故，滿期返還162000元。

投保沒多久後，（2019年2月5日）高女士的兒子小哲，因反覆發燒被送到了成都市婦女兒童中心醫院檢查治療。

原本以為只是一次普通的感冒發燒，卻不知這是噩夢的開始。

2月11日，醫生建議給孩子做進一步檢查，要做腰椎穿刺和骨髓穿刺。

2月12日，因抽取樣本不理想，醫生再次做骨髓穿刺，樣本分別在院內和送往北京機構檢查。

2月14日，拿到了院內的檢查報告，結果顯示「骨髓象考慮AML（急性髓細胞白血病）」。

2月15日，外送的檢驗結果也顯示「AML—m7？（不確定）」，醫院繼續為小哲做了免疫分型、染色體等項目的檢查，綜合判斷。

2月21日，醫院出具的住院病情診斷證明顯示，診斷為「急性髓系細胞白血病（m7），膿毒症」。

由於急性髓系細胞白血病（M7型）屬於惡性腫瘤，而惡性腫瘤正好在『愛滿分』賠付範圍內。

所以，高女士向保險公司提起了理賠申請。

卻不知道，等來的不是雪中送炭~2月20日，平安以小哲的情況屬於等待期內出險為由拒賠了費。

單純從保險條款來看，拒賠是正常的，可是平安為什麼會被網友怒懟呢？

我特意去查看了平安『愛滿分』的保險條款，發現裡面對於等待期是這樣規定的。

從上圖我們可以看到，這款產品的等待期是90天。

我記得小哲媽媽是2018年11月14日為小哲投保的平安『愛滿分』，加上90天的等待期。

也就是2019年2月12日正好剛過等待期。

而小哲在2月21日，才被醫院正式確診為「急性髓系細胞白血病（m7），膿毒症」。

那個時候早已超過了等待期的時間。

所以大家認為平安應該理賠，而不是拒賠，於是才會怒懟平安。

那平安為何會拒賠呢？

我看了下，平安的拒賠理由是：小哲的檢查時間為2月11日，剛好是第89日。

所以小哲屬於等待期內發生白血病，於是就給拒賠了。

那平安這事到底乾的靠不靠譜呢？

說實話，從我個人角度來說，平安這事乾的確實不地道。

我查看了別的公司的理賠案例，發現天安，太平洋之前碰到過同樣的案例，結果這兩家公司最後都理賠客戶了。

相比之下，平安就太不人道了。

所以，就這次理賠事件來說，我建議小哲媽媽通過法律途徑維護自己的利益，原因有兩個：

第一：

根據《中華人民共和國保險法》第三十條相關規定，採用保險人提供的格式條 款訂立的保險合約，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合約條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。

對合約條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

也就是說，走法律途徑的時候，法律有義務做出對我們消費者有利的決定。

所以，走法律途徑，小哲媽媽有勝算的可能。

畢竟，只有等檢查報告出來了，醫生才能確診不是嗎？

第二：

記得之前我和一個核保部門的朋友聊天，他告訴我，其實保險公司每月都有理賠額度的。

如果這月的額度快用完了，那麼接下來的理賠，他們就會審核的比較嚴格。反之，同上。

所以，我真心的建議小哲媽媽通過法律途徑維護自己的利益。

我回顧了一下這次的拒賠事件，發現其實就是等待期惹的禍。

那等待期到底是個什麼東西呢？

等待期又稱觀察期，或免責期。

當我們投保成功後，保險公司會設置一個觀察期。

如果我們在觀察期內生病，那保險公司就會拒賠。

說白了，等待期就是保險公司的一個風控手段。

保險公司這麼乾，也是可以理解的。

畢竟保險公司不是慈善機構，也是需要盈利的。

據了解，有少數人喜歡在身體健康時拒絕保險，當身體出現一點問題時，趕快找保險公司投保。

所以，如果一買就理賠，很容易會導致很多人帶病投保，到時保險公司就賠大了。

總之，等待期的設立，可以從源頭上防止帶病投保等騙保行為，避免產生逆選擇，降低道德風險。

並且，保險公司這麼乾，其實也是為了保護咱們消費者的利益。

畢竟，如果不設置等待期，那很多不法分子就會鑽空子帶病投保。

到時保險公司就會產生大量的理賠金，隨著保險公司成本的增加，那以後我們的保費必然會水漲船高。

據了解，目前國內所有的健康險產品都設有保險觀察期。

從觀察期的時限來看：

普通住院醫療保險的觀察期分別為30、60、90天不等。

重大疾病保險的觀察期通常為90天、180天。

那我們應該如何規避等待期的風險呢？

首先，我們買保險時，可以挑選一些等待期較段的產品。

因為觀察期越短，保險公司要承擔的風險越大，對客戶越有利。

其次，我們投保後，在等待期內盡量不要去做體檢等醫療活動。

總之一句話，離醫院遠點，過了等待期之後，愛上哪上哪。

關於等待期，大家記住一條準則：

等待期內別作死，過了等待期，哪怕隻過一天，都可以隨便折騰。

舉個栗子：

如果等待期是90天，那我們在89天時發病，保險公司都會拒賠。

但是，在91天時，哪怕只是比等待期多了一天，保險公司都是必須賠。

所以，為了避免理賠糾紛，大家以後買保險後，一定記得查看保險條款。

最後，李財師提醒大家：

對於一些保險期間為一年並且保證續保的健康險產品，保險觀察期隻適用於第一個保險年度，在保險消費者續保之後，則不再另設保險觀察期。

也就是說，即便被保險人在續保後的第二天就發生保險事故，也是可以獲得保險金補償的。

有任何保險相關的問題，歡迎掃描下方二維碼，添加添加理財師進行保險交流。

看到會及時回復哦~