疾病營養丨臨床老年病人的營養支持

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隨著老齡化社會的到來，老年人不斷增加，老年病人會更多，健康問題是社會重要問題，營養問題將日益突出。根據權威資料示：2001至2020年我國每年將增加老年人口596萬，增長率3.28%。老年病人營養不良主要原因是老年人生理儲備功能不足和應激能力下降，以及伴有各種急、慢性疾病。

老年病人營養不良的類型分為：①消瘦型：以能量不足為主。②水腫型：以蛋白質缺乏為主。③混合型：能量和蛋白都缺乏。病因上分為：原發性營養不良和繼發性營養不良。根據資料統計：老年人營養不良的發生率15%，老年病人的發生率62%，需要護理的老年住院病人的發生率85%。營養不良不僅是蛋白質、熱量不足，還包括微生素、微量元素、礦物質不足。其中微生素引起營養不良的發生率分別為（微生素Ａ10%、微生素Ｃ20%、微生素Ca18%、葉酸和鐵離子60%、鋅離子16.8%。特別是醫源性營養不良應高度重視，它的發生率為42%～56%。

一、老年人的營養代謝特點

①Na+－Ｋ+－ATP酶活性下降，基礎代謝下降。②胰島素釋放減少，肝糖元分解增強，葡萄糖氧化能力下降，碳水化合物代謝下降。③蛋白質分解增強，合成減弱。④脂肪分解代謝下降。⑤血清中銅離子、鐵蛋白、肝組織

中的鐵離子升高。血清中的鋅離子、鈣離子、鐵離子、維生素Ｄ、維生素Ｃ、維生素Ｂ６、維生素Ｂ12下降。

二、老年病人的營養評及營養支持的原則

2005年Ｔhorsdottir等提出老年人營養不良篩選的簡易標準：①體重指數超標（BMI＞25）；②近期體重下降；③食慾下降。

營養不良支持的原則：①根據年齡、BMI、是否禁食、原發病及同一疾病的不同病程，選擇合適的、個體化的營養支持方案；②近早糾正酸鹼平衡紊亂；③逐步糾正營養不良，先給營養量的半量，再增至全量。如胃腸功能尚存，應首選腸內營養。

三、老年病人營養物質需要量的變化

營養過低引起胃腸道缺乏腸腔內營養素，減少胃腸道激素釋放、黏膜營養、腸道血供等重要作用。缺乏蛋白質抑製循環中抗體的生成與分泌，細胞免疫受抑製。缺乏脂肪導致花生四烯酸的合成減少，使免疫調控物質合成減少。

營養過高如能量超過人體靜息能量消耗的1.5倍，可導致嚴重的代謝紊亂及加重循環系統負擔。如高血糖、Co2升高、心功能不全等併發症。

營養物質供給量的趨勢是非蛋白質熱量與蛋白質的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質熱量為25～35g/Kg.d，蛋白質1.0～1.5g/Kg.d。各種營養物質佔總熱量的比列為蛋白質15～20%，糖40～50%，脂肪20～40%。總體說來：低氮低熱量支持方案對老年病人是有益的。

氨基酸在高分解代謝狀態的老年病人中，一般需要量為0.8～1.2g/kg.d，提供總熱量的12～20%，在肝、腎功能正常情況下最高可調整至1.5g/kg.d。脂肪乳劑在休克未糾正及供氧不足情況下不宜應用，血清甘油三酯水準＞3mmol/L時慎用。老年病人以輸中鏈脂肪酸為主。脂肪乳劑需要量＜1g/kg.D，提供熱量20～30%。

碳水化合物中葡萄糖基礎供給量為2～4g/kg，提供熱量50～60%。老年病人水的基礎需要量為25～30ml/kg.d。低鈉血症和高鈉血症均能引起老年病人精神癥狀，恢復緩慢。低鈉血症發生率7～11.3%，高鈉血症發生率1%。其中醫源性原因佔73%。老年病人易發生藥物性高鉀血症和低鉀血症，低鉀血症可誘發快速心率紊亂。老年病人口服鈣最佳推薦量為1500mg/d。腸外營養時可補充水溶性維生素和脂溶維生素各1支。補充微量元素1～2周。可用小劑量果糖營養老年病人心肌。

在原營養標準配方基礎上增加某些營養以促進機體免疫功能，即免疫營養，主要添加物為谷氨醯胺、生長激素、W-3脂肪酸、核酸、膳食纖維等。其中臨床上谷氨醯胺劑量為0.35g/kg.d，生長激素劑量為0.151u/kg.d，持續用7～10天。

四、老年病人腸內營養支持

1.腸內營養支持是老年病人的首選

優點如下：

①營養物質由門靜脈系統吸收，有利於肝臟的蛋白質合成及代謝調節。

②可避免小腸黏膜細胞和營養酶素的營養退化，改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，防止腸道細菌易位作用。

③在同樣熱量和氮瀦留均優於TPN。

④技術設備和無菌要求較低，使用簡單，易於管理，費用低廉。

2.腸內營養的適應證

胃腸功能尚可，但口攝食物不能或不足；胃、腸瘺；重症急性胰腺炎；炎性腸道疾病。4.3腸道營養的禁忌證

糖尿病，癥狀明顯，不能耐受高糖負荷者；嚴重應激狀態，麻痹性腸梗阻；上消化道出血，嚴重腹腔炎症；嚴重吸收不良綜合征。

3.腸內營養途徑

經口攝食、管飼。口服最安全，如經口飲食達不到其需要量的50%則需要管飼。管飼一般不超過4周，如超過4周則需行胃造口或空腸造口。管飼可用點滴泵調節輸入。一般第一天可用1/4的營養總需要量，濃度稀釋1倍，第2天增至1/2的總需要量，第3、4天至全量。輸注速度應慢，一般為20～50ml/h。溫度保持在370c。腸內營養劑應選富含蛋白質、碳水化合物、少量脂肪，易於吸收的纖維食物。

五、老年病人的腸外營養支持（TPN）

TPN即「完全胃腸外營養」又稱「人工胃腸」（ArtificialGut）。適應證：①有營養不良風險，因各種原因連續５～10天無法經口攝食不能達到營養需要量的病人。②不能耐受或因吸入性肺炎等併發症無法進行腸內營養的病人。

腸外營養支持的注意事項：①糖：脂供熱比率為１～2：1的TPN。②脂肪供熱量佔1/2的TPN對肝臟功能有一定影響，應避免長期使用。③與LCT（長鏈脂肪乳13～22碳）比較MCT（中鏈脂肪乳6～12碳），MCT在血中清除快，有更好的節氮效果，對肝臟功能影響小。④TPN時供給氨基酸主要是提供合成蛋白質所需的氨基酸式氮，同時給予足夠的熱量避免含氮物質的燃燒供能。TPN時提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應量達45～50%有重要意義，可使肌內蛋白分解減少。TPN供氮：熱比通常為1：150～200，高代謝時應為1：100～150。⑤TPN通常採用外周靜脈或中心靜脈輸入，但外周靜脈輸入一般不超過14天，如超過14天應改用中心靜脈輸入。⑥TPN的併發症多，應積極處理和預防。

大多數情況下，老年病人病情複雜，並存病多，營養支持更應遵循個體化原則。