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反覆腹痛、噁心、嘔吐就是消化系統疾病嗎？很顯然，不是！
前言
我們常常就患者臨床表現出來的癥狀及體征初步判斷其性質、部位，但臨床疾病紛繁複雜，經常會遇到治療無效果，束手無策的情況。這時候應該想一想我們的診斷是否正確合理，打開思維的禁錮，抽絲剝繭，找到真兇。下面的病例以消化道癥狀為主要表現入院，最後的結果卻出人意料，可以帶給我們一些啟示。
醫生初診，病情竟撲朔迷離？病例簡介
主訴：患者自訴近1年來無明顯誘因反覆出現上腹部疼痛，以隱痛為主，陣發加重，空腹及餐後均可出現，無放射痛；伴噁心、嘔吐，呈非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無腹脹，無反酸、燒心，無嘔血、黑便、便血；無胸痛、胸悶、心悸；無發熱、咳嗽、咳痰，無喘息、呼吸困難；無消瘦，黃疸等癥狀。
現病史：曾多次在當地醫院就診，並予藥物治療（具體自訴不祥）。患者癥狀可緩解，但仍反覆發作。昨日起無明顯誘因再次出現上腹痛，以絞痛或脹痛為主，伴明顯噁心嘔吐，自訴「嘔吐物為紅色」；自覺發熱（未監測體溫），無腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無頭痛。院外未系統治療。2019-3-10入住我科，患者患病以來，精神、飲食、睡眠欠佳，二便正常，近期體重無明顯下降。
其他病史：患者孕3產3；最後一次妊娠32周左右時，正常飲食後，出現腹瀉，腹痛，全腹隱痛，不能定位，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，遂至當地縣醫院治療（具體不祥），並順產一早產兒。住院期間癥狀有所緩解，出院後10餘天后又出現腹瀉，腹痛，伴嘔吐，性質同前。反覆一年余，一天前加重遂至我院。
查體：陽性體征：上腹部散在壓痛、反跳痛，無明顯肌緊張；其餘（—）。
實驗室檢查：
血常規：血小板、白細胞計數減少。
血生化：白蛋白低，球蛋白正常；蛋白尿；血沉正常；腫瘤標誌物陰性。
甲狀腺功能：抗甲狀腺素高於正常；自免肝肝抗體陰性，血管炎自身抗體陰性。
其它輔助檢查：
-
胃腸鏡：胃炎，十二指腸球炎（病理：粘膜輕度慢性炎，見少量嗜酸性粒細胞）。
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腸鏡：乙狀結腸炎（病理：粘膜輕度慢性炎，見少量嗜酸性粒細胞）。
鋇餐：幽門管狹窄並梗阻，十二指腸球炎可能。
胸腹部CT：肺小結節；右肺下葉局部輕度間質性改變；右肺中葉內側段、下葉外後基底段及左肺上葉下舌段少許炎性條索灶；胸膜局部結節狀增厚。胃竇部、十二指腸水準部及升部、腹腔瀰漫性小腸腸壁廣泛水腫增厚，部分小腸腸腔稍擴張、積氣積液，腸系膜明顯增多、增厚並周圍散在滲出，右下腹及盆腔為著，直腸及結腸腸壁稍增厚，考慮炎性病變可能；盆腔積液並散在滲出；腹腔系膜血管旁及腹主動脈旁多發稍大淋巴結可見。膽囊壁稍增厚；胰頭部稍飽滿。
婦科超音波：盆腔積液。
心臟彩超：三尖瓣輕度關閉不全。
考慮診斷：
思考
可以看到，沒有一個疾病能完全解釋患者的所有癥狀及檢查結果，似乎都有所相信；病情撲朔迷離，診斷陷入僵局。如果想找到更多的證據，只有繼續反覆詢問病史及查體，捕捉蛛絲馬跡。
揭開面紗，病情真相浮出水面！再次問診：患者病程中有發熱、脫髮、關節痛等癥狀。
查體發現：1、脫髮（圖1）；2、面部疑似紅斑（圖2）；3、手掌皮疹（圖3）；4、口腔潰瘍（圖4）。
圖1、脫 發 圖 2、面部疑似紅斑
圖3、手掌皮疹 圖4、口腔潰瘍
再次完善相關檢查：
抗核抗體：陽性SM+；天然SS-A-(60 kDa) +；重組Ro-52 +；核小體+；核糖體P蛋白+++ ；抗雙鏈DNA滴度+；RNP++ 。
結核菌素：（—）；風濕九項：（—）；肥達試驗：（—）；外斐試驗：（—）。
修正診斷：自身免疫性疾病：SLE可能；診斷依賴臨床+實驗室+組織病理+影像。
總結
■ 美國風濕協會1997年SLE診斷標準：
如下11項，≥4項，排外感染、腫瘤、其他結締組織病。
? 頰部紅斑：面部
? 盤狀紅斑：片狀高於皮膚紅斑
? 光過敏
? 口腔潰瘍：一般為無痛性
? 關節炎：2個關節以上
? 漿膜炎：胸膜炎或者心包炎
? 腎臟病變：蛋白尿，管型
? 神經病變：癲癇，精神病
? 血液學疾病：溶貧、白細胞、血小板減少
? 免疫學異常：抗dsDNA抗體或抗SM抗體，或抗磷脂抗體陽性
? 抗核抗體：異常
SLE是全身性小血管炎症病變，若如同此例累及消化系統，胃腸道鏡下就可能表現出不典型炎症，臨床表現出噁心嘔吐等消化道癥狀。臨床疾病表現紛繁複雜，我們只有仔細耐心詢問病史，反覆查體，避免先入為主，打破思維局限，大膽質疑，不斷論證，找出準確診斷，才能減輕患者痛苦。
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