我們是好朋友：C肝、B肝、愛滋

生活中同時發生高血壓、高血脂、糖尿病的「三高」人群越來越常見，這是因為這三種疾病經常在飲食結構不合理的人身上同時出現，這種現象我們稱之為「共病」。除了「共病」，醫學上還有一個名詞叫「共感染」，如C肝病毒就常常與B肝病毒、愛滋病毒同時入侵人體，發生「共感染」。

為何發生共感染？

相關調查結果顯示，在全球慢性B肝病毒感染者中，C肝病毒共感染者佔比10%-15%。慢性丙型肝炎中約有1.22%-5.34%的人群合併B肝病毒感染。在吸毒人群中，C肝和B肝的共感染率高達78.1%。在我國的愛滋病人群中，C肝抗體陽性率高達59%。顯然，共感染的發生率不容小覷。三者發生共感染的原因在於他們的傳播途徑相似：血液傳播、性傳播、母嬰傳播，其中又以血液傳播最常見。因此，已確診三者中的一種病毒，應該注意篩查是否有另外兩種病毒的感染。

C肝和愛滋共感染

C肝病毒和愛滋病毒共感染時，愛滋病毒常常會抑製C肝病毒的複製，約6%的共感染者體內監測不到C肝病毒，出現C肝病毒「假陰性」。

C肝和B肝共感染

C肝病毒和B肝病毒共感染時，有時B肝病毒也會抑製C肝病毒的複製，出現C肝病毒「假陰性」的結果。一項研究顯示，慢性B肝病毒感染者若同時感染了C肝病毒，HCV-RNA的陽性率僅為4.7%，也就是說大部分感染者隱匿了C肝病毒的感染。

上述兩種情況都有可能導致C肝的漏診。因此，經篩查HCV-RNA（C肝病毒數）呈陰性的愛滋病感染者，如果出現不明原因的肝功能異常，也應重複C肝病毒的檢查，防止C肝的漏診。B肝患者如果在抗病毒治療後，病毒已被抑製或清除的情況下，仍有肝功能異常，也應注意是否體內藏匿C肝病毒，再次進行C肝病毒的檢測。

共感染對治療的影響

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THE FIRST

C肝病毒和愛滋病毒共感染時可相互影響預後。愛滋病毒感染引起免疫抑製可加速C肝的疾病發展。相關研究提示，單純C肝病毒感染者進展為肝硬化或肝癌的平均時間大約為30年，而C肝病毒和愛滋病毒共感染者則可縮短為10-20年。C肝的肝損害還有可能限制愛滋病治療藥物的使用，而抗愛滋病藥物則可能有肝毒性，促進肝部發展，甚至導致肝衰竭。

對於C肝合併愛滋病共感染者的治療相對棘手，兩者的治療沒有優先或延後之分。在抗病毒治療期間容易出現肝功能異常。因此，無論是治療C肝還是治療愛滋病，在開始治療的6個月內，應每4周監測一次肝功能。

2017年8 月 2 日，美國 FDA 批準了吉利德公司DAA（直接抗病毒）藥物吉三代Epclusa? (sofosbuvir 400mg/velpatasvir 100mg) 的擴展更新申請，使該藥物成為了第一個全口服、治療泛基因型慢性C肝病毒和 HIV 病毒共感染的成人患者的單一片劑療法。

這次補充新葯申請（sNDA）是基於一項開標的臨床 3 期研究 ASTRAL- 5 的試驗數據，該研究共入組 106 例患者，評估了 1 - 4 基因型 HCV/HIV 共感染患者接受 12 周 吉三代Epclusa，同時可施用抗逆轉錄病毒藥物治療的療效。這項研究，95%(101/106) 的治療患者達到了主要研究終點 SVR12，該指標意味著治療後 12 周檢測不到病毒載量。Epclusa 在 HCV/HIV 共感染患者中的安全性同 HCV 感染患者的治療相一致。最常見的不良事件（發生率至少為 10%）包括疲勞（22%）、頭痛（10%）。

圖註：印度hetero吉三代

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THE SECOND?

C肝病毒和B肝病毒共感染可增加肝衰竭發生概率。相關研究表明，兩者都活躍的情況下，肝硬化、失代償及肝癌發生的危險性均高於單純B肝或C肝病毒感染者。對於B肝病毒處於非活動或低複製期的C肝病毒感染者，C肝病毒被清除後，常常會發生B肝再活動，出現肝功能異常，所以需要注意監測HBV-DNA（B肝病毒定量）。

大部分共感染者首先應考慮C肝的治療，因為第一，C肝病毒對肝臟的危害大於B肝病毒，第二，C肝是可以治癒的疾病，第三，同時進行兩種抗病毒治療的患者容易出現藥物的相互作用。

當HCV-RNA檢測呈陽性時，優先治療C肝。大部分共感染者HBV-DNA低於檢測值，可根據HCV基因型選擇治療藥物。HBV-DNA檢測呈陽性時，推薦PR方案進行治療。

全球最好的藥物

在DAA（Direct-Active Antiviral）藥物上市（2017年在我國上市）之前，PR方案一直是我國標準的C肝治療方案。PR方案是指聯合聚乙二醇干擾素與利巴韋林兩種藥物治療C肝的方案。PR方案整體治癒率通常為54%-56%，但PR方案中干擾素不能口服給葯，需要注射，且PR方案治療周期長，不良反應較多，超過50%以上的患者對PR方案不適合或不耐受。

世界衛生組織（WHO）在2016年指出，新型口服DAA藥物的C肝治癒率達到95%以上，與以往治療方式相比副作用更少，且療程縮短。這種新型C肝口服治癒藥物稱之為直接抗病毒藥物—DAA，它可通過直接抑製病毒複製，達到清除C肝病毒的目的。

PR VS DAA

DAA與PR方案相比具有4個優點：

療效好：以治療基因1型C肝病毒感染為例，DAAC肝口服治癒率普遍在90%以上。

不良反應少：DAA藥物的不良反應相對較少，患者容易耐受。

治療周期短：C肝感染患者接受DAA治療方案時，基本療程為12-24周。

口服使用方便：DAA藥物均為口服，使用更方便。

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