上門把老人健康管起來

□北京市昌平區回龍觀社區衛生服務中心趙英

居家養老適合我國國情。為給居家養老的老人提供全方位健康管理服務，2018年，北京市昌平區回龍觀社區衛生服務中心正式啟動居家養老健康管理項目，以轄區內空巢、傷殘、高齡老人作為管理對象，為他們提供主動、連續、便捷、綜合的健康管理服務。

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已有百名老人簽約

居家養老健康管理項目立足於老年人健康養老服務需求，發揮社區衛生服務中心機構的特點和優勢，以家庭醫生團隊為主，通過與轄區空巢、傷殘、高齡老年人簽訂服務協議書，建立相對穩定的服務關係，引導老年人有健康問題先想到簽約醫生，促進社區首診、分級診療、有序就醫。

回龍觀社區衛生服務中心下設16個分中心（站），共有家庭醫生服務團隊70支，將家庭醫生團隊按照就近原則進行分配，每支家庭醫生團隊負責3~5名老人。團隊與居委會合作，對轄區內空巢、傷殘、高齡老年人進行篩查，在自願的基礎上籤訂服務協議。簽訂協議後，對老人的病情及各種功能狀況進行科學、嚴謹的評估，包括服務評估、營養評估、壓瘡危險因素評估、肌力測定、吞咽功能評價等。根據評價結果，量身制定個性化的居家養老上門服務計劃，內容包括：建立健康檔案、慢性病規範管理、健康體檢、診療服務、心理健康指導、預防意外傷害指導、自救和他救技術指導、康復指導等，促進老人軀體功能狀況的恢復，提高生活質量。

在轄區街道居委會的大力支持下，目前已有100名老人與家庭醫生團隊簽訂了居家養老健康管理協議。2018年，累計為老人上門提供醫療服務近500次，內容包括健康巡診、靜脈治療、皮下、肌肉注射、導尿、胃管維護、健康教育、心理諮詢、康復護理等。

一年來，無論是三伏天還是三九天，家庭醫生團隊堅持為老人們出診。「其實困難很多，站裡人少、工作多，但每次去老人家裡，看到老人們熱情歡迎我們，我們就覺得心裡暖暖的。他們自己捨不得開空調，但我們上門服務，老人總會提前給我們開空調。」北店家醫團隊的醫生說道。

為「老有所醫」多出力

「隨著『421』型家庭增多、空巢老人問題的出現，中國人口老齡化及養老問題日益凸顯。居家養老健康管理項目充分發揮了社區衛生服務中心的優勢，彌合了醫院服務與敬老院服務之間的鴻溝，是醫養結合的最佳切入點。」中心主任王尚才說。

從最初的懷疑到現在的認可，從最初的不以為然到現在的熱情期待，都體現著居家養老項目的價值。王尚才說，目前居家養老服務項目仍在起步階段，中心將繼續以滿足老年人的健康需求為導向，發揮好基石作用，探索醫養結合新模式，為轄區老年人能夠「老有所醫」多出力。

居民故事

馬奶奶

家住北京市昌平區龍華園的馬奶奶是一名患有高血壓、糖尿病、冠心病的老人，因嚴重的骨關節病難以下樓，兒女又經常不在身邊。家醫團隊主動與老人簽訂了居家養老健康管理協議。「以前我總是麻煩鄰居幫忙，現在好了，家庭醫生定期來給我監測調整藥物，現在血糖和血壓都穩定了！」馬奶奶說。

李大爺

北店社區站的李大爺常年臥床，需要長期依靠胃管輸入營養液來保證營養供應。家醫團隊與老人簽訂居家養老健康管理協議後，定期上門更換維護胃管，極大方便了李大爺和家屬。「以前得叫救護車送到醫院更換胃管，家屬負擔重不說，來回搬運，老人也受罪，這下真是幫我們解決了大問題。」李大爺家屬說。

養老所負責人

位於龍錦苑社區的福壽養老所是轄區一所私立養老機構，裡面住著10位老人，了解到這裡老人的基本情況後，回龍觀社區衛生服務中心與10位老人簽訂了居家養老健康管理協議。一年來，家庭醫生團隊定期來養老所，為老人進行健康體檢和用藥指導，並根據老人們的用藥情況開展送葯上門服務。

「真的太感謝你們了，自從簽訂了協議，我們更了解老人的身體狀況了，尤其在老人的用藥、護理、康復方面學了很多知識，能夠更好地照顧他們了！」福壽養老所的負責人說。一年來，福壽養老所3次為家醫團隊送來錦旗，表達對家醫團隊工作的肯定和感謝。

來源：健康報