較真丨對患者遺體進行病理檢驗，為什麽那麽重要？

較真要點：

查證者：一節生薑丨賓夕法尼亞大學醫學院病理及實驗醫藥系研究副教授

1、對付流行傳染病，伍連德是這麽做的

要理解屍檢的重要性，我們得把時間倒回100多年前。

在上個世紀初，世界上很多地方都出現了鼠疫，中國也不例外。其中比較嚴重的，是中國東北在1910年～1911年間爆發的“肺鼠疫”。有數據說，當時的死亡人數是6萬人。

逆轉這個疫情的，正是伍連德。

伍連德在當時也是個海歸人士，他是馬來西亞華僑，曾在英國、德國、法國留學，後就職於天津北洋陸軍醫學院，任副監督。伍連德被委任負責處理東北的疫情。伍連德所做的第一件事，就是冒著生命危險對死者的遺體進行了解剖，確認了其中有鼠疫杆菌。

當時對於發生的疫情，有很多理論，有一些比伍連德更有名望的人，認為流行的是其他疾病，並不認可伍連德的結論。但是，正是基於對屍檢的病理觀察，伍連德制定了一系列有效的措施，包括隔離病人、使用口罩避免感染、焚燒死者遺體等等。短短幾個月內，死亡率降到了零，這場瘟疫也被控制住了。

在當時，驗屍和火化遺體，都是違反傳統的，很難進行，死者一般都是土葬，但因為正好是冬天，土地都凍住了，死者很難入土為安，而遺體的長期停放又帶來了更多的傳染風險。通過屍檢，伍連德在遺體裡看到了可以繼續傳染人的細菌，因此努力克服了傳統觀念，實現了對遺體的火化。

那時候對於鼠疫杆菌並沒有特效藥，僅僅基於來自病理檢查的正確認識，伍連德采取了必要的措施，控制了流行病，戰勝了鼠疫。

2、如今確認新冠病毒為病原體，是怎麽做到的？

如今已經導致一千餘人死亡的COVID-19肺炎，被認為是新型冠狀病毒感染導致。

幾天前，華中科技大學同濟醫學院法醫學系的劉良教授，呼籲盡早對新冠肺炎死亡病例系統解剖，進行病理檢查。很多人這才突然意識到一個問題：已經死亡了1000多人，怎麽還沒有進行過病理檢查？

對死者盡快火化，應該是一個防疫的要求，可以減少感染。但是，沒有病理檢查，我們怎麽就認定了新型冠狀病毒是病原體？這裡需要來回顧一下這個問題。

新型冠狀病毒，目前的正式命名為SARS-CoV-2，與17年前導致“非典”的SARS病毒同源性很高。

正因為如此，最早在患者身體裡發現病毒基因序列時，研究者才會立刻注意到。如果沒有對之前SARS的認知，即便看到新型冠狀病毒的序列，研究者或許並不能馬上確定這個病毒感染會帶來怎樣的後果。

傳統上，要確定一個侵染性病原體，需要遵守“柯赫氏法則”(Koch’s Rule)：

(1) 在病人（或動植物）上常伴隨有一種病原微生物存在；

(2) 該病原微生物可以在離體的或人工培養基上分離和純培養；

(3) 將提純培養的病原體，接種到健康的人（或動植物）上，可以出現與原來相同的病症；

(4) 從接種後發病的人（或動植物）身上再次分離得到同樣的病原體，其性狀與最初從原病人（或動植物）分離的病原體相同。

如今有比較靈敏的基因擴增技術，我們已經不再依賴於顯微鏡對病原體進行鑒定了。RT-PCR，也就是核酸檢測，是目前用來確定SARS-CoV-2感染的分子生物學方法。確認SARS-CoV-2是病原體，雖然還是基本遵循了柯赫氏法則，但仍然存在一些疑問：

(1) 在大部分病人身上，通過核酸檢測都能查出SARS-CoV-2病毒，但是也存在核酸陰性的患者；

(2) 該病毒確實可以從最早的病人身上分離，測序鑒定，並人工培養；

(3) 目前只是將提純培養的病原體，接種到表達病毒受體蛋白ACE2的細胞上，證明病毒有感染性，因為沒有實驗動物模型，還沒有通過實驗來證明致病性；

(4) 某種意義上，二代病人可以理解為是被病毒接種之後發病，因為核酸檢查陽性，可以認為能再次分離得到同樣的病原體。

但是，通過比較，可以看出疑問主要在兩個方面：

a. 為什麽會有核酸陰性的患者？

b. 提純的SARS-CoV-2是否會導致同樣的病症？

對於問題a，部分原因是由於核酸檢查的靈敏度所導致。對於假陰性，目前的解決辦法是通過CT檢查來確診。但關鍵問題是，假陰性的患者最後都能查到病毒嗎？如果做不到這一點，就不能確認SARS-CoV-2是唯一的病原體。

對於問題b，目前無法通過實驗來說明，很難回答。從臨床病症的情況來看，一些核酸陽性的患者，只是有輕微的症狀，目前不知道SARS-CoV-2感染在什麽情況下導致重症，在什麽情況下是輕症。

當然，並不是所有的病原體都能100%符合柯赫氏法則。在歷史上，有一個著名的“傷寒瑪麗”，是美國一個無症狀傷寒杆菌帶菌者，自己被細菌感染了啥事都沒有，但是卻可以把細菌傳染給別人，使別人致命。

3、病理檢查可以補充什麽證據？

之前對“非典”患者的屍檢，可以從肺組織切片中看到彌漫性的肺泡損傷、支氣管上皮剝脫、纖毛脫落、鱗狀上皮化生等病變，同時也有看到巨噬細胞浸潤。

比較新型冠狀病毒感染的病理，可以確認其是否與SARS病毒感染有著類似的症狀，這樣可以在基因序列與SARS同源性的基礎上，進一步通過病理的相似性，確定SARS-CoV-2就是新冠肺炎的病原體。

除了對核酸陽性的患者進行病理檢查，對於核酸陰性、只是通過CT檢查確認的病例進行屍檢，更為重要，這樣可以確認肺部到底是不是有SARS-CoV-2病毒感染。

同時，病理檢查還可以提供更多的信息，比如了解除了SARS-CoV-2，患者是否還有其他的病菌感染？是否某種共感染導致了比較嚴重的病情？

一些COVID-19患者出現了其他器官損傷的症狀，通過屍檢，也可以了解這些損傷到底是由於病毒感染所致，還是因為免疫反應過度而導致。

目前有一些研究，基於病毒受體蛋白ACE2在腎髒和睾丸的表達比較高，就推斷病毒感染對這些器官造成損傷的可能性。這是很不嚴謹的，這個推論需要病理檢查的結果來支持或者反駁。

據報導，2月16日，武漢金銀潭醫院已經對兩例新冠肺炎逝者進行遺體解剖，病理結果將於不久之後公布。期待這些結果對新冠肺炎的檢查和治療提供更多的信息。

本文編輯：ambergchen

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