中醫學習：師承及專長真題（六）

劉某某，男，63，農民，2011年4月2日初診。慢性腹瀉多年，近一月加重，每日腹瀉六七次，便質稀溏，晨瀉明顯，服生冷及油膩加重。面色晦暗，腸鳴，左下腹痛，下重，心煩。苔白厚，舌紅，脈數。證屬脾虛濕滯，寒熱錯雜，予半夏瀉心東加減。處方：半夏10克，黃連10克，乾薑10克，黃柏10克，黨參15克，吳茱萸6克，山藥10克，白朮15克，蒼朮10克，薏苡仁30克，杏仁10克，甘草10克，茯苓20克。水煎服，5劑。

4月13日二診：服藥效果不著，改烏梅丸合半夏瀉心湯：烏梅10克，當歸6克，黃連10克，黃芩10克，乾薑10克，半夏10克，山藥10克，黨參10克，附子10克，茯苓10克，白朮10克，柴胡6克，升麻6克。水煎服，5劑。雖知半夏附子同用違反「十八反」，但此前筆者曾多次應用，未見不良反應，故而未加修正。不料服藥僅一煎，病人感覺雙手麻木憋脹，噁心，嘔吐痰涎，面部不適，喜搔抓，以為過敏，不敢服用。病人家屬電話垂詢，囑其先停葯，用綠豆100克、甘草50克，水煎服以解附子毒。

5月4日三診：病人言上次服藥副作用雖大，但腹瀉大減，因停葯後腹瀉加重就診，余證如前，囑將上次余葯一劑分2天服用，且將附子撿出另行先煎30分鐘。

5月14日四診：服完4劑，未出現不良反應，腹瀉減輕，無下重，苔薄有剝落，脈數。因病人懼怕藥物反應，故在二診方中去半夏，減附子用量為5克。5劑，水煎服。

5月19日五診：服藥效果不明顯。又加用半夏10克，附子藥量增至30克。處方：烏梅15克，黃連6克，黃柏6克，黃芩6克，乾薑15克，附子30克(先煎1小時)，白朮10克，蒼朮10克，薏苡仁30克，杏仁10克，茯苓15克，山藥10克，甘草10克，半夏10克。5劑，水煎服。

5月25日六診：服上方後腹瀉減輕，效不更方。

該方共服25劑，諸證消失，大便1日2次，便質正常。

通過治療此病例，筆者有如下感悟：一是應用禁忌反葯應該有依據。附子、半夏配伍應用，古今都有記載，筆者從前也曾用過，不是盲目實踐。二是應用禁忌反葯應該從小量開始，逐步增加用量，以求穩妥。三是應用禁忌反葯應該注意品種和煎藥方法。目前中藥品種十分混亂，臨床醫生也難以辨別，這次用藥反應發生後，筆者專門到藥材公司了解到方中所用半夏是水半夏的加工品，附子是河北產的炮附子，二者均購自安國。本案附子未先煎也許是個失誤，所以以後開出的附子均註明先煎。四是提前準備解救措施。禁忌反葯多有毒性，應提前告訴病人解救措施。五是應該認真總結經驗。筆者此前用10克炮附子均未先煎，沒有出現過副作用，本次亦用10克而出現藥物反應，可能是藥品品質不一之故。藥材公司以水半夏當做「半夏」售給醫療部門，臨床醫生應該學會鑒別，必要時處方應註明「旱半夏」。

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