病例分析室 | NO.12 月經失調病例分享

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分享人：周堅紅、馬麟娟

編寫及資料整理：李斌、賈瀛嫻

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病例摘要

患者，女，27歲，未婚，有性生活史，0-0-0-0，因「月經不規則2年，閉經6月余」於2019-04-10在我院門診就診。

12歲月經來潮，既往月經規律，月經周期30天，經期7天，量中，無痛經。2015年開始健身，每日至少一小時有氧運動，同時改為高蛋白低碳水化合物飲食，短期體重變化不詳，自2015年至今體重緩慢減輕8kg。2017年開始出現月經不規則，周期30-75天，經期由7天縮短為4天，經量較前減少約1/3，同時伴有乳房縮小，患者未重視，未予治療。LMP:2018-10-04，2019-03-02在外院予口服中藥治療2周(具體不詳)。

體格檢查：身高165cm，體重52kg，BMI 19.1kg/m²。雙側乳房發育正常，無溢乳。婦科檢查：外陰已婚未產式，陰毛分布正常陰道暢，內見少量白色分泌物，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，無壓痛，雙側附件未及明顯異常。輔助檢查：2019-03-21外院查生殖激素：FSH 6.95 IU/L，LH 3.15 IU/L，E₂108.71 pmol/L，P 1.08nmol/L，PRL 167.72 mIU/L ，T 0.72nmol/L，DHEA-S 4.76umol/L，FT4 11.15pmol/L，TSH 0.87 mIU/L，超聲檢查：子宮正常大，內膜厚0.2cm（雙層），雙側卵巢多囊樣改變。

初步診斷：繼發性閉經

治療：予芬嗎通1/10 1片 po q.d.（從白片起服用），建議調整飲食結構，增加體脂，適當減少運動量，並增加體重，月經的第2-5天來院複診。

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知識點1

閉經（amenorrhea）是多種疾病導致的女性體內病理生理變化的外在表現，是一種臨床癥狀而並非某一疾病。

月經的發生依靠下丘腦-垂體-卵巢軸神經內分泌系統的啟動，卵巢內有卵泡的發育、成熟、排卵以及形成黃體，同時周期性分泌雌激素、孕激素，刺激子宮內膜周期性發生增殖期和分泌期變化；如果卵子未受精或受精卵未著床發育，則黃體萎縮，雌孕激素水準下降，子宮內膜失去激素支持而脫落出血，自陰道排出即形成月經。如果大腦、下丘腦-垂體-卵巢-子宮、下生殖道中的任一個環節出現結構或功能異常，即可出現月經暫時或永久性停止，則稱為閉經。身體其他內分泌腺，如甲狀腺、腎上腺疾病也可影響生殖內分泌系統的功能而發生閉經。根據閉經發生的原因，閉經可分為生理性閉經和病理性閉經。生理性閉經是指妊娠期、哺乳期和絕經期後的無月經。病理性閉經是直接或間接由中樞神經-下丘腦-垂體-卵巢軸以及靶器官子宮的各個環節的功能性或器質性病變引起的閉經，根據既往有無月經來潮閉經可分為原發性和繼發性。原發性閉經指年齡>14歲，第二性徵未發育；或者年齡>16歲，第二性徵已發育，月經還未來潮。繼發性閉經指正常月經周期建立後，月經停止6個月以上，或按自身原有月經周期停止3個周期以上。原發性閉經較為少見，約佔5%，主要是染色體異常、性腺發育不良、副中腎管發育異常、性分化異常或下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸發育不成熟所致。繼發性閉經較為多見，約佔閉經總數的95%，病因複雜，多為後天發生的疾病導致。

WHO將病理性閉經歸納為3種類型：I型：無內源性雌激素產生，卵泡刺激素（FSH）水準正常或低下，催乳素（PRL）水準正常，無下丘腦、垂體器質性病變的證據；Ⅱ型：有內源性雌激素產生、FSH及PRL水準正常；Ⅲ型：為FSH水準升高，提示卵巢功能衰竭。

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分析1

該患者屬於育齡期女性，未婚，有性生活，既往月經規則，周期30天，現閉經6月余，查尿HCG（-），排除妊娠相關疾病，同時查FSH 6.95 IU/L，LH 3.15 IU/L，E₂108.71 pmol/L，P 1.08nmol/L，故判斷該患者為繼發性閉經，Ⅱ型病理性閉經。----------

知識點2

閉經的原因

引起閉經的原因分為：下丘腦性閉經、垂體性閉經、卵巢性閉經、子宮性和下生殖道性閉經。而繼發性閉經以下丘腦性最常見，其次為垂體、卵巢、子宮性及下生殖道發育異常閉經。下丘腦性閉經指中樞神經系統及下丘腦各種功能和器質性疾病引起的閉經，其中尤以功能性原因為主。若治療及時尚可逆。功能性下丘腦性閉經（functional hypothalamus amenorrhea，FHA）是以GnRH脈衝釋放下降為特徵，而非垂體卵巢軸和其他內分泌腺器質性病變引起，主要包括應激-精神性閉經（stress-psychogenic amenorrhea）、運動性閉經（athletic amenorrhea）和營養不良性閉經（malnutritive amenorrhea）。由於FHA是一種無排卵的表現，非器質性原因導致，經常與壓力、體重減輕、過度運動或兩者的結合有關，因此FHA作為一種排除診斷診斷，應鑒別其他全身疾病和內分泌病因。

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知識點3

1. 營養不良性閉經

由於飢餓、禁食、飲食結構不合理、胃腸道吸收不良、慢性消耗性疾病等營養匱乏引起的閉經。體重指數（BMI）既反映機體營養狀態，又反映了能量代謝功能，並與生殖內分泌功能密切相關。月經功能與體重，特別是肌肉/脂肪比值相關，即與「標準體重」或「機體組成機制」（body composition mechanism）相關，提出來經典標準體重學說：當體內脂肪達到一定比例時出現月經。按照Frisch（1992）體重指數圖標推算，13歲少女當體內脂肪含量≥17%才能促進月經初潮。膽固醇是合成雌孕激素的原料，當體脂含量低於17%時，機體沒有足夠的原料合成雌激素，導致營養不良性閉經的發生。16歲少女體內脂肪含量≥22%，才能維持正常月經功能。按照年齡大小，減輕標準體重的10-15%，即體內脂肪丟失1/3，脂肪含量≤22%即引起閉經。低體重本身並不足以解釋閉經的發生，因為BMI相近的女性其月經對運動的反應不同。可能當營養攝入量與能量消耗不匹配時，熱量相對不足的情況下導致閉經。

2. 運動性閉經

指由激烈競賽、超負荷訓練和重體力勞動引起的閉經，屬於可逆性功能性下丘腦閉經。在長跑運動員中閉經的發生率高達 59 %，舞蹈演員中高達 79 %，同時與個體心理背景、體脂比例有關。訓練時血中去甲腎上腺素與腎上腺素水準上升，腦內兒茶酚胺增多對下丘腦一垂體一卵巢軸起作用，運動應激使CRF-ACTH分泌亢進，血中皮質醇升高，運動激烈時體內雄激素升高，內源性阿片肽升高，運動致體脂減少，這些都可引起運動性閉經。其實，運動本身並不誘發閉經，而可能與運動的類型、運動量和運動量增加的速度有關。

----------該患者既往月經規則，無特殊手術史，超聲檢查未提示宮腔粘連等，首先排除子宮性和下生殖道性閉經；同時查TSH 0.87 mIU/L，FT4 11.15pmol/L，PRL 167.72 mIU/L，未提示異常，FSH 6.95 IU/L，LH 3.15 IU/L，E₂108.71 pmol/L，P 1.08nmol/L，超聲提示：子宮內膜厚0.2cm（雙層），雙側卵巢多囊樣改變，可暫不考慮由垂體性、卵巢性和其他疾病引起的閉經。根據該患病史，持續的有氧運動，飲食控制，減少脂肪的攝入，引起體重下降，體脂儲備下降，故考慮該患者的閉經可能是由於運動與營養不良導致。----------

知識點4

功能性下丘腦閉經的處理

治療首先遵照個體化原則，部分患者去除病因後可恢復月經。（1）營養不良性閉經：適當鍛煉，保證足夠的蛋白質攝入量是治療的基，注意飲食結構、補充維生素及鈣質。嚴重者需住院治療，必要時可給予腸道外補充高營養物質。體重恢復、所有代謝物正常後，多數患者可恢復月經；仍有30%持續閉經，可能與本人體質和既往月經狀況有關。有時需要心理學、營養學醫生多學科聯合乾預，必要時進行抗抑鬱治療。（2）運動性閉經：科學制定適合個體的訓練計劃和運動負荷，適當減少運動量及訓練強度，強調科學調節營養與體重，必要時暫停激烈運動。多數患者在調整運動量和改善營養後月經可自然恢復。在經過合理的營養、心理和/或改良的運動乾預後，尚未恢復月經的，可給予雌孕激素序貫周期治，激發下丘腦恢復正常功能，避免子宮萎縮及骨量丟失過度；有生育要求者當體重指數（BMI）至少為18.5 kg/m²，且能使能量平衡正常時，給予促排卵治療，將恢復排卵和妊娠可能。----------

分析3

本例患者因加強運動、飲食控制導致功能性下丘腦性閉經6個月余，立即給予激素周期治療誘導月經產生，同時指導患者調整生活方式，注意加強營養的攝入外，增加碳水化合物的攝入，飲食不宜偏嗜，要注重飲食的多樣性，改善飲食結構，避免過量運動，避免該患者因減肥不當引起的其他不良後果。

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總結

隨著人們生活質量的提高和大眾對審美態度的變化，越來越多的人開始控制體重，尤其是對愛美的女性來說，擁有完美身材可能成為終身追求的目標。然而減肥不當、運動過度可能會導致其他的疾病狀態，如功能性下丘腦性閉經，但這些往往容易被忽略。由於運動誘導的下丘腦性閉經女性體內雌激素缺乏，故可出現雌激素缺乏相關後果的風險增加，包括不孕、陰道和乳房萎縮以及骨質減少。多數患者在增加攝入量和/或減少運動量後月經自然恢復，但骨質的丟失是無法逆轉的。因此，「愛美」的同時運動及飲食均需合理化，才是維持正常月經所必須的，必要時需結合激素周期治療，如有生育要求的再達到標準體重後可考慮促排卵治療。另外，此時患者可能因病情遷延不愈而心情低落，甚至感到絕望，故耐心向患者講解營養、身體脂肪對月經來潮以及維持月經的重要性，加強患者自我心理健康管理。

參考文獻

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