掌握這些內容，「難治性高血壓」並不難治！

難治性高血壓，「6分辨、4分治」。

降壓藥沒少吃，血壓偏偏居高不下。這難道就是傳說中的難治性高血壓嗎？還是假性難治性高血壓？

第27屆國際高血壓學會科學會議（ISH2018）中國高血壓指南專場上，來自中國醫學科學院阜外醫院的吳海英教授針對我國新版高血壓防治指南中難治性高血壓內容進行了精彩解讀。小編對重點內容進行了整理，分享給醫學界的讀者們~

圖1 吳海英教授現場照片

新版指南中難治性高血壓的定義為：在改善生活方式基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周後，診室和診室外（包括家庭血壓和動態血壓監測）血壓值仍在目標水準之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標。

相比於2010年高血壓防治指南，這次指南更新內容增加了三大亮點：

• 足量：要求達到可耐受的足夠劑量，並排除患者忘記服藥或其他原因而引起的依從性差而導致的假性難治性高血壓；

• 新增診室外血壓測量：診斷更加嚴格，排除白大衣性高血壓；

• 至少治療一個月：對治療時間進行了限制，要求至少治療4周後血壓還未達標，才能診斷為難治性高血壓。

而這樣嚴格的高標準，似乎在近期美國心臟協會（AHA）新發布的《難治性高血壓檢測、評估和管理科學聲明》中能找到類似的影子。

這份聲明中同樣提高了難治性高血壓的診斷門檻，不僅跟隨2017年美國高血壓指南將診斷標準下移至130/80mmHg，還強調了最大限量減少血壓測量錯誤、必須採用診室外血壓測量排除白大衣高血壓以及三種抗高血壓藥物必須達到最大耐受劑量等。

可見，各國對於難治性高血壓診治過程中的「打假」決心，是非常強勢和堅定的。

要確定一個患者是否是「真」難治性高血壓患者，要突破幾大難關呢？

據吳海英教授介紹說，首先要做的就是配合採用診室外血壓測量包括家庭血壓測量及動態血壓監測，以排除白大衣血壓效應以及假性高血壓。

其次，要尋找影響血壓控制不良的原因和並存的疾病因素：

1. 較常見的原因使患者治療依從性差；

2. 降壓藥物選擇使用不當（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）；

3. 應用了拮抗降壓的藥物，包括口服避孕藥、環孢素、紅細胞生成素(EPO)等；

4. 其他影響因素：不良生活方式、肥胖、容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；或某些並存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛、長期失眠以及焦慮；

5. 排除上述因素後，應該警惕繼發性高血壓的可能性，啟動繼發性高血壓的篩查。

遇到難治性高血壓，如何處理？

定義符合，排除了其他可能的影響血壓控制不良的原因或疾病因素，怎麼看這就是一個難治性高血壓患者，此時我們該如何處理呢？

吳海英教授表示，非專科醫生首先要做的是推薦患者轉至高血壓專業醫生處就診，因為難治性高血壓的診斷應由有資質的高血壓專科醫生確定。其次，仍提倡進行診室外血壓測量，盡量消除其他影響因素，比如說是不是長期按醫囑服藥、是否存在肥胖或鈉鹽攝入過多等不良生活方式等。最後，還要檢查多葯聯合降壓方案是否合理。

新版指南中推薦，難治性高血壓患者應選擇常規劑量的RAS抑製劑·CCB·噻嗪類利尿劑，也可根據患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應達到全劑量。

效果仍不理想可依據患者特點加用第四種降壓藥：可在醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經抑製劑（可樂定）中做選擇，但仍需要採用個體化治療的原則。

在會前，廣東省人民醫院陳魯原教授接受「醫學界」的採訪並對難治性高血壓的診治發表了精闢見解。陳魯原教授告訴」醫學界「，對付難治性高血壓，有六成力氣要用在辨別上，剩下的四成才是治療。

圖2 陳魯原教授現場照片

由於臨床各個醫生知識水準存在差異，導致識別難治性高血壓存在諸多困難。換而言之，連診斷都無法明確的話，那之後的降壓策略更是無從談起。為此，陳教授強調，處理難治性高血壓的關鍵是識別假性難治性高血壓。

假性難治性高血壓原因較多，如：診室血壓測量方法不對、白大衣性高血壓；其次患者本身存在攝護腺肥大/夜尿、慢性疼痛、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病因素；另外，還要考慮到患者服藥依從性等問題。因此，在對付難治性高血壓的過程中，有6成功夫是花在了辨別上。

至於難治性高血壓治療，最常見的問題是有以下幾點：

• 首先，臨床醫生對不同類型的血壓升高無法採取正確的降壓策略。對於難治性單純收縮期高血壓，應該以鈣離子拮抗劑（CCB）和利尿劑為主，也可以是RAS抑製劑+利尿劑的單片復方製劑。

• 其次，要考慮劑量使用是否合理。以利尿劑的治療為例，很多醫生普遍隻使用12.5mg的氫氯噻嗪，然而這往往是不夠的，應至少使用25mg的氫氯噻嗪。聯合應用往往使用「血管緊張素受體抑製劑（ARB）+1/2利尿劑」的方案，比方說使用150mg厄貝沙坦+12.5mg氫氯噻嗪的單片復方製劑；如果血壓控制不佳，應將劑量翻倍，即300mg厄貝沙坦+25mg氫氯噻嗪。

• 若患者進行了雙葯的聯合治療，還不能有效降壓，這時候就應加用CCB類藥物；如果在CCB劑量翻倍的三葯聯合治療下，患者血壓仍未達標，這才是真的難治！

面對這種情況，陳教授表示，這時候就需要考慮第四個葯。目前，難治性高血壓第四種葯傾向於使用螺內酯。研究表明，加用螺內酯後可以使40%難治性高血壓的血壓得到控制。如果用了四個葯，血壓還得不到控制，一定要轉送到高血壓專科門診，甚至收治入院，進一步查明難治性原因。

吳海英，中國醫學科學院阜外醫院主任醫師，教授。現任高血壓聯盟理事，中國高血壓防治協會理事，北京高血壓防治協會第四屆理事會常務理事、副會長，中國醫師學會高血壓專業委員，北京醫師協會高血壓專業委員副主任委員。

陳魯原，廣東省人人民醫院主任醫師，教授。現任中華醫學會心血管病分會高血壓學組副組長、廣東省醫師協會高血壓專業醫師分會主任委員。