疾病營養丨肺癌患者化療後的營養支持與乾預措施

肺癌是我國發病率與死亡率都非常高的惡性腫瘤之一。據世界衛生組織（WHO）預測，我國每年將新增因患肺癌而死亡的病例超過100萬，肺癌患者將居世界之首。化療放療是治療肺癌的必要手段。通過治療可以提高患者生活品質，延長其生存時間，但在化療期間會出現嚴重胃腸道反應，從而嚴重影響患者營養問題。為使患者更好地配合醫生安全地度過化療期，對此醫護人員必須針對患者的病情制定相應的科學有效的護理措施及方案，藉助具有針對性，規範性，系統性的理論知識和方法，通過加強營養支持以減輕病人的痛苦，使患者順利地完成治療計劃。現將我院在2013年01月-2014年01月收治的肺癌患者的營養問題乾預的體會介紹如下：

營養不良是惡性腫瘤患者的常見併發症，約40%～80%的腫瘤患者存在不同程度的營養不良，研究報導約20%惡性腫瘤患者的直接死亡原因是因為營養不良。可是，不少人認為營養不良是惡性腫瘤患者不可避免的併發症，從而導致針對營養不良的臨床治療不是非常積極，許多患者在營養不良甚至惡液質的狀態下，進行手術、化療、放療等抗腫瘤治療，以至於療效欠佳，毒副反應增多，機體體力狀態下降，器官功能損害，生活品質低下，甚至生存時間縮短。

一、化療患者營養不良的原因及臨床風險篩查

化療的患者發生營養不良的原因在於體內營養代謝異常，主要表現為碳水化合物、蛋白質及脂肪代謝的異常改變。首先，正常人乳酸循環佔葡萄糖轉換的20%，而腫瘤患者乳酸循環可增加到50%，佔乳酸總量的60%，最終導致碳水化合物大量丟失。此外，晚期腫瘤患者發生惡病質的主要原因是骨骼肌內源性氮丟失導致蛋白質代謝改變，繼而炎性介質產生導致機體營養不良發生。腫瘤惡病質的主要特徵之一是脂肪消耗，腫瘤患者脂肪代謝異常改變與某些細胞因子和代謝因子有關，但腫瘤患者確切的營養不良發生機制目前尚未完全闡明。

近年來，大量臨床研究資料顯示腫瘤患者存在營養不良會顯著危害著腫瘤患者的生存及生活品質，降低腫瘤治療的有效性，並增加化、放療的毒副作用。因此，在腫瘤綜合治療的同時必須強調腫瘤患者的營養支持治療，改善腫瘤患者的營養狀態可以大大提高患者對化、放療的耐受性、有利於完成既定的治療方案並使腫瘤治療措施發揮更有力的作用。

營養支持治療也是提高腫瘤治療效果、腫瘤綜合治療當中不可缺少的一環。營養不良的表現在於化療後嚴重的噁心嘔吐，食慾減退，體重下降等。一般認為，如果在3個月內體重下降超過平常5%，6個月內下降超過10%，就被認為有營養不良的存在。較為精確地營養評估及營養不良診斷，還可能通過測定血清蛋白質濃度、外周血淋巴細胞計數等方法。對此臨床醫生、護士及營養師通過詢問病史、體重變化、進食、不良癥狀等情況進行營養風險篩查，判斷患者是否存在營養不良及其營養狀態，重視腫瘤患者的體重下降因素及進食量的變化，積極地尋找原因，針對不同的情況制定合理的營養膳食、開展營養支持治療。

二、臨床常用的營養製劑及使用原則

腸內營養（EN）與腸外營養（PN）二種；所以營養製劑有：口服營養製劑、人工腸內製劑或腸外營養製劑三類。腸內營養（EN）是指經消化道給予營養素，根據組成不同分為大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。腸外營養（PN）是經靜脈為無法經胃腸攝取和利用營養素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內的營養素，以抑製分解代謝，促進合成代謝並維持結構蛋白功能。營養支持劑使用原則：根據ASPEN（美國腸內腸外營養學會）指南，腫瘤患者遵循一般或危重症患者營養支持原則，即胃腸道有功能時首選EN，胃腸道功能不全或障礙時使用PN。腸外營養的輸注方式：ESPEN（歐洲腸內腸外營養學會）指南推薦以全合一營養液輸注，所需的營養物質經混合後可同時均勻輸入體內有利於更好的代謝。因高滲葡萄糖和脂肪乳劑被均勻稀釋，可減少或避免單獨輸注時可能出現的不良反應和併發症；特製的點滴袋能保持全封閉的獨立系統，減少汙染機會。「一天一袋式」的給藥方法可避免營養液被汙染的機會且使用十分方便。

三、化療患者的營養支持治療

在積極的抗腫瘤治療階段，營養支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少併發症和副反應的發生。在晚期姑息治療階段，營養支持的目的是維持日常家居生活，改善生活品質。許多腫瘤病人的營養支持通常較晚，而往住此時營養支持的效果也很難令人滿意。因此，營養支持也應早期使用，才能發揮其最大的效果。在肺癌患者化療中引起的噁心嘔吐副作用，常使病人感到痛苦，且影響病人生活品質。嘔吐引起脫水、代謝紊亂、營養不良等反應，嚴重者不得不終止治療，造成化療不能順利進行。目前，雖然臨床有新的止吐葯，但仍有一半以上的化療病人仍會出現不同程度噁心嘔吐。因此如何減輕病人化療所致的胃腸道反應，對改善肺癌病人生活品質至關重要。

腫瘤化療藥物干擾正常細胞代謝、DNA合成及複製導致營養代謝異常；損害消化道黏膜影響患者的進食過程並使吸收功能下降導致營養不良。在腫瘤代謝異常的基礎上加重患者的營養不良。ASPEN指南指出，營養良好的化療患者無需常規預防性地使用腸外和腸內營養支持，因為PN或EN支持都未顯示出比鼓勵口服進食獲得更好的有效性。營養支持治療僅限於對有營養不良、長期不能進食或營養吸收不足的患者，進行抗癌治療時應適時地給予營養支持；當化療患者每日攝入能量低於每日能量消耗60%的情況超過10天，或預計患者將有7天或以上時間不能進食，或患者體重下降時，可以考慮給予營養支持治療。

四、化療患者出現營養問題時的乾預措施

進食由享受變為一種負擔，這在癌症患者化療過程中很普遍。輕度的食欲不振僅為胃口不好，不愛吃東西；重度的食欲不振表現為厭食，甚至見到食物就噁心、嘔吐。為了增加進食量，應該注意以下幾點：

①餐前半小時進行小運動量的鍛煉10～15分鐘，以使肌肉鬆馳，緩解厭食病人一想到進食就會發生的精神緊張。

②除非在進食時，否則不要將食物擺放在面前。

③少吃多餐，每次進食量不要太多，可以每天吃5～6次，以病人能耐受的、清淡易消化的食物為主。

④提高食慾。每餐在食物的色澤、味道、外形及構成上應不斷變換花樣，並根據病人的喜好製作。還可在餐前喝一小杯酸性飲料開胃。

⑤改善味覺。接受化療、面部放療的患者，有時味覺會發生奇特的變化，本來是美味食物，聞起來卻是怪味，從而導致厭食。如有的病人感到肉是苦的，無法咽下。此時可把肉切成小塊醃在滷汁中或甜酒中烹調食用。也可以試一試其他富含蛋白質的食物，如用優酪乳、冰淇淋、花生醬、鹹蛋等替代肉類。

⑥面頸部接受放療的患者，因放療導致口腔、咽喉部的粘膜受損，吞咽食物，甚至喝水時都疼痛。此時患者應細嚼慢咽外，還要樹立戰勝疾病的樂觀主義精神和頑強的意志。

⑦每次用餐後注意漱口。

⑧患者之間應重視交流飲食經驗，這有利於增加自己的膳食知識。

五、結論

肺癌患者的營養支持治療已成為惡性腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分，循證醫學研究表明營養支持治療在腫瘤手術、化療、放療過程中起著重要的作用。營養支持治療不同於手術、放療、化療、分子靶向藥物治療等抗腫瘤治療方法，對腫瘤細胞沒有直接殺滅作用，但改善腫瘤患者的營養狀態可以提高免疫功能、糾正器官功能不全，大大提高患者對化、放療的耐受性，有利於完成既定的治療方案。因此，需要腫瘤學家和營養學家攜起手來推動其研究和發展。

圖片來源：包圖·海外