【心臟康復】個體化心臟康復運動康復訓練方案

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心血管疾病患者的康復治療包括規範的藥物治療、運動康復、精神心理康復、戒煙以及合理飲食等多個方面，其中運動是心臟康復的核心。

大量循證研究證實，適當、規律、有效的運動可改善心血管病患者的心臟功能、生活品質和遠期預後，降低再住院率、心血管事件再發率和死亡率。歐、美等多家心臟病學會均已將運動康復列為心臟病治療中ⅠA級推薦。

運動處方是指康復醫師或治療師，根據醫學檢查資料（包括運動試驗和體力測驗），針對不同患者人群，按其健康、體力以及心血管功能狀況，以處方形式規定患者的運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率，並提出運動過程中的注意事項。

運動處方的發展與運動康復療法的進步密不可分。如今，運動處方已成為了針對多種疾病的非藥物治療手段。

運動風險評估

儘管心臟康復運動帶來的風險很低，但運動期間同樣會有不良事件發生，最常見的不良事件是心律失常，其他還有心肌梗死、心臟停跳和死亡 。因此，制定運動康復處方時，要對患者進行風險評估。

運動負荷試驗是患者進行運動康復前重要的檢測指標，常用的方法有心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗。

表1. 運動負荷試驗禁忌證

表2. 運動負荷試驗終止指征

運動處方基本原則

1、安全性：

按運動處方運動，應保證在安全範圍內進行，合理運動治療改善心血管病的同時，避免發生不恰當的運動形式或強度造成的心血管事件。

2、科學性、有效性：

運動處方的制定和實施應使患者的功能狀態有所改善，應科學、合理的安排各項內容，運動項目應與患者自身狀況相適應，並將有益的體力活動融入到日常生活中。

3、個體化：

運動處方必須因人而異，根據每一個心血管病患者的病程、疾病嚴重程度、合併症等具體情況，並綜合考慮患者的年齡、個人條件、社會家庭情況、運動環境等多種因素，制定出符合個人身體客觀條件及要求的運動處方。

4、全面性：

運動處方應遵循全面身心健康的原則，在運動處方的制定和實施中，注意維持人體生理和心理的平衡，並接受各學科專業人員（如心血管醫師、康復醫師、運動治療師、神經科、心理科等）的指導，包括臨床風險指導、運動風險指導、飲食營養情況指導、心理指導等。

運動處方基本要素（FITT）由以下四個方面組成：運動頻率（frequency）、運動強度（intensity）、運動時間（time/duration）、運動類型（type of exercise）。

１、運動類型：

包括有氧運動和無氧運動。有氧運動包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運動包括：靜力訓練、負重等運動。 心臟康復中的運動形式以有氧運動為主，無氧運動作為補充。

２、運動時間：

心臟病患者的運動時間通常為 10-60 min，最佳運動時間為30-60 min。 對於剛發生心血管事件的患者，從10 min/d 開始，逐漸增加運動時間，最終達到30-60 min/d 的運動時間。

3、運動強度：

運動強度的評估有 3 種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。建議患者從50％最大氧耗量或最大心率運動強度開始，逐漸達到60％最大攝氧量或85％最大心率的強度。

根據 BORG 勞累程度分級法，患者適宜的運動強度為11-13 級。通過心肺運動試驗測得最大氧耗量，最大心率＝220－年齡（ 次／min）。 每3-6 個月評價一次，以決定患者的運動強度是否需要調整。

4、注意事項：

安全的運動康復應對患者進行運動中心電圖及血壓等的監測，並給予必要的專業指導。

一般而言， 低危患者運動康復時無需醫學監護，中危患者可間斷醫學監護，高危患者需嚴格連續醫學監護。

易於發生不良反應的高危患者包括：6周以內的心肌梗死、運動可誘發的心肌缺血、左心室射血分數＜30％、有持續性室性心律失常的病史、有持續性威脅生命的室上性心律失常的病史、有突發心臟停跳病史且治療尚未穩定、新近植入自動復律除顫器和/或頻率應答心臟起搏器等。

運動時或運動後出現以下情況， 應立即停止運動：

（1）運動時感覺胸痛（有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛）、呼吸困難、頭暈、過度勞累、氣短、出汗過多、噁心嘔吐；

（2）運動時血壓升高＞200/100ｍｍHg，收縮壓升高超過30ｍｍHg 或下降10ｍｍHg 以上；

（3）運動時心電圖監測ST段下移 ≥0.1ｍＶ或上升≥0.2 ｍＶ；

（4）運動時或運動後出現嚴重心律失常。

停止運動後上述癥狀仍持續，特別是停止運動5-6min 後，心率仍增加，應進一步觀察和處理。 如果感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。

5、經典運動康復程式３個步驟：

第一步：熱身運動，多採用低水準有氧運動，持續5-15min，以放鬆和伸展肌肉、提高關節活動度和心血管的適應性，預防運動誘發的心臟不良事件及預防運動性損傷。

第二步：訓練階段，包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，30-60min。 其中，有氧運動是基礎，阻抗運動和柔韌性運動是補充。

（1）有氧運動：

常用的有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等。

每次運動時間20-40min。 建議從20min開始，根據患者運動能力逐步增加運動時間。

運動頻率3-5次/周；運動強度為最大運動強度的50%-80%，通常採用心率和最大攝氧量評估運動強度。

（2）阻抗運動：

冠心病的阻抗運動形式多為循環阻抗力量訓練，即一系列中等負荷、持續、緩慢、大肌群、多次重複的阻抗力量訓練，常用的方法有利用自身體品質（如伏地挺身）、 啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶 。

其中彈力帶具有易於攜帶、不受場地及氣象影響、能模仿日常動作等優點，特別適合基層應用。

每次訓練8-10 組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周2-3次或隔天１ 次，推薦初始強度為：上肢為一次最大負荷量（1-RM，即在保持正確方法且沒有疲勞感的情況下，一個人一次能舉起的最大重量） 的30%-40%，下肢為50%-60%，Borg評分11-13分。

應注意訓練前必須有5-10min的有氧運動。

心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術（CABG） 後至少５ 周，且應在連續４ 周有醫學監護的有氧訓練之後進行；CABG後 3 個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩 定性和胸骨傷口的癒合。

（3）柔韌性運動：

使骨骼肌達到最佳功能狀態，需患者的關節活動維持在應有範圍內，保持軀乾上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要。

訓練原則應以緩慢、可控制方式進行，逐漸加大活動範圍。 訓練方法為每一部位拉伸時間6-15ｓ，逐漸增加到30ｓ，如可耐受可增加到90ｓ。期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重複3-5次，總時間10min 左右，每周3-5次。

第三步：放鬆運動，有利於運動系統的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發心臟事件。 放鬆運動是運動訓練必不可少的一部分。

放鬆方式可是慢節奏有氧運動的 延續或是柔韌性訓練，根據患者病情輕重可持續5-10min， 病情越重放鬆運動的持續時間宜越長。

有氧運動

1、運動強度：中低強度有氧運動，無氧閾或60%-80% V O2 max/kg（METs），以最大心率的60%-85% 為指標，RPE Borg 分級約13-15級。

2、運動方式：步行，自行車，太極拳等。

3、運動時間：10-60分鐘

4、有氧運動處方示例：

運動目的：增強有氧運動能力、增強循環呼吸功能，降低心血管疾病風險、減體重和降低體脂含量。

運動方式：健身走或慢跑。

運動強度：中高。

以目標心率（60%-70%最大心率），主觀心理感覺計算RPE=12-13（中等），最大攝氧量或運動測試最大功率的60%-75%。

運動時間：30分鐘。

運動頻度：4-5次/周。

（2）高強度間歇運動處方：

運動目的：提高有氧和無氧運動能力，增強循環呼吸功能，降低疲勞感。

運動方式：功率車或中速跑。

運動強度：高。

以目標心率（75%-90%最大心率），主觀體力感覺RPE=14-16（重度）最大攝氧量或運動測試最大功率的75%-90%。

運動時間：2-5分鐘，3-6組，每組間隔1-2分鐘，間隔期可以休息，也可以把強度降低（20%-30%最大心率）。

運動頻次：4-5次/周。

抗阻運動

1、原則

利用肌肉的向心和離心運動，使一個或幾個關節運動起來，順序鍛煉以便獲得最佳運動品質。

2、抗阻運動處方示例

（1）肱二頭肌屈伸抗阻訓練

運動目的：增強臂部肌肉力量、防止日常活動減少後產生的肌肉力量下降或肌萎縮，降低心血管疾病風險，提高生活品質。

運動方式：身體自然站立位，起始位雙手自然下垂，手握合適重量的啞鈴（< 40% 1RM），緩慢勻速屈肘至90度，再緩慢放下，重複。

運動強度：10-15次/組。

運動時間：2分鐘。

運動頻度：2次/周。

（2）俯臥腿彎舉抗阻訓練

運動目的：增強大腿部位肌肉力量， 防止日常活動減少後產生的肌力下降與肌萎縮，降低心血管疾病風險，提高生活品質。

運動方式：俯臥位，選擇合適負荷的彈力帶< 40% 1RM，一端固定在床頭，一端固定在踝關節附近，緩慢勻速屈膝至90°，再緩慢放下，重複。

運動強度：10-15次/組。

運動時間：2分鐘。

運動頻度：2次/周。

柔韌性訓練

訓練目的在於擴大關節韌帶的活動範圍，有利於提高身體靈活性和協調性，在意外事件發生時候可能避免和減輕損傷。

（1）增強肩部柔韌性的訓練

運動目的：增強肩部柔韌性，防止日常活動中產生肩部肌肉拉傷。

運動方式：站立位，俯身尋找一個穩定的支持物，面對支持物，手扶一定高度，上體前俯，做下振壓肩動作。

運動強度：5-8次x2-3組

運動時間：15分鐘

運動頻度：3-4次/周

（2）增強腿部柔韌性的訓練

運動目的：增強腿部柔韌性，防止日常活動中產生腿部肌肉拉傷。

運動方式：站立位，面對肋木或高的支撐物，單腿提起，腳跟放在上面，兩腿伸直，立腰，收髖，上體前屈，向前向下振壓，左右腿交替進行。

運動強度：5-8次x2-3組

運動時間：15分鐘

運動頻度：3-4次/周

協調性訓練

可使人體產生平滑、準確、有控制的運動的能力，訓練內容包括按照一定的方向和節奏，採用適當的力量和速度，準確到達目標等幾個方面。

運動目的：增強肩部協調性、改善運動功能，降低日常生活中受傷的可能性，提高反應判斷力，發展平衡能力及協調能力。

運動方式：肩部繞環（由直立雙臂上舉開始，一臂直臂向前向下向後向上畫圓擺動，同時另一臂向後向下向前向上畫圓擺動，均以肩關節為軸，依次進行）。

運動強度：10-20次x2-3組。

運動時間：15分鐘。

運動頻度：3-4次/周。

平衡與核心能力訓練

運動目的：增強戰力平衡能力、改善運動功能，降低日常生活中跌倒的可能性。

運動方式：拋接球（聯繫著自然站立，伸手接訓練者從不同角度拋來的球，並逐漸增加拋球的距離和力度）。

運動時間：15分鐘。

運動頻次：3-4次/周。

住院（1期）——心臟病發作或因心臟病入院開始，至整個住院期間。以輕鬆的活動為主，包括床上坐位、關節活動和生活自理，病房或走廊步行，以及限制性的爬樓梯等。

早期恢復（2期）——出院後2-12周。患者可在密切監護下逐漸增加活動的級別，如步行合作柔軟體操，同時學習如何選擇健康飲食、戒煙、心理調整等。

後期恢復（3期）——出院後6-12周開始，一般持續3-6個月。患者可在醫學監護下進行鍛煉，並繼續接受營養、生活方式等方面的健康教育。

終身維持（4期）——患者已學會正確的鍛煉方法，並開始健康的飲食和生活方式，同時將擁有更多的自主生活。此階段的任務是終身維持現有的健康狀態，並定期接受康復隨訪。

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