「便秘」因於內傷——從麻仁丸到潤腸丸！（漲知識）

大家好，我是中醫劉醫生

麻仁丸出自張仲景的《傷寒論》，全方組成為：麻子仁、芍藥、枳實、大黃、厚樸、杏仁，蜜和丸。第247條說：「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之。」

潤腸丸出自李東垣的《脾胃論》，全方組成為：大黃、當歸梢、羌活、桃仁、麻子仁，煉蜜為丸。「治飲食勞倦，大便秘澀，或乾燥閉塞不通，全不思食，乃風結、血結，皆能閉塞也，潤燥、和血、疏風，自然通利也。」《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中也載有該方。

方書中多認為，麻仁丸由小承氣東加麻仁、杏仁、芍藥、白蜜組成，具有潤腸通便，「瀉陽明有餘之燥熱，滋太陰不足之陰液」的功能，為潤下劑中的代表方，主治腸胃燥熱之便秘。

《蘭室秘藏·大便結燥門》在潤腸丸等方前面有一段總論，論中明確提到「仲景雲：小便利而大便硬，不可攻下，以脾約丸潤之。」後世所謂脾約丸即仲景之麻仁丸。《脾胃論·脾胃損在調飲食適寒溫》在潤腸丸等方前面有一句話：「前項所定方葯，乃常道也，如變則更之。」也就是說，在李東垣筆下，潤腸丸為「知常達變」之方。麻仁丸屬常，潤腸丸屬變。那麼，從麻仁丸到潤腸丸，也屬於李東垣「知常達變」之法。李東垣是如何「達變」的？為何要「達變」呢？

「知常達變」為臨證之要。

從表面看來，二方除同時用到麻子仁和大黃外，似無其他相似之處。但仔細對比可以發現，芍藥與當歸俱為和血養血藥物，杏仁與桃仁俱為「仁」類潤腸藥物。也就是說，有這種可能，李東垣在組成潤腸丸時，取用了麻仁丸中的麻子仁、大黃，同時去掉了酸苦「益津」（《湯液本草》）的芍藥，改用了辛潤和血的當歸梢；去掉了溫潤走氣的杏仁，改用了溫潤走血的桃仁（《湯液本草》引東垣語：「桃杏仁俱治大便秘，當以氣血分之。」）。

經過上述加減後，麻仁丸中剩下了枳實、厚樸，潤腸丸中剩下了羌活。可以這樣認為，李東垣進一步去掉了枳實、厚樸，加用了羌活。枳實「沉也，陰也。」厚樸「苦能下氣，去實滿而泄腹脹。」而羌活，氣味俱輕，「升也，陰中之陽也。」（引文出自《珍珠囊藥性賦》）。也就是說，李東垣在這一加減中，改降泄為升清。

為什麼要這樣加減呢？《傷寒論》中麻子仁方出自「陽明篇」中，主治邪入（傳）陽明的「胃家實」。而《脾胃論》中的潤腸丸方主治「飲食勞倦」所致的大便乾燥秘澀。可以這樣認為，在李東垣看來，麻仁丸主治仍是以「外感病」為主，治療重在祛邪。而要移用於治療內傷病，必須經過適當加減，這樣就衍化出了潤腸丸。當然，潤腸丸也是以祛邪為主，但作用明顯和緩於麻仁丸，同時注意到了恢復中焦脾胃的升降協調。並且，在李東垣理念中，這種用方用藥法，都屬於「從權」、「暫用」之法。

火麻仁

《類經》：「知病所從生，知亂所由起，而直取之，是為得一之道。譬伐木而引其柢，則千枝萬葉莫不弗從矣。倘但知見病治病，而不求其致病之因，則流散無窮……」

也許有人認為，上述分析純屬臆測，毫無根據，也許潤腸丸和麻仁丸沒有太多的聯繫。是的，李東垣在製潤腸丸時，有沒有按上述分析去思考，這並不重要。重要的是，通過上述分析，我們看到了臨床用方時，什麼叫「方不可執」，原來麻仁丸是可以如此加減使用的。還有，我們在治療便秘時，應該想到有必要區分外感和內傷。對於習慣性便秘、老年性便秘，不一定完全適合使用麻仁丸。

當然，如果李東垣確實作過類似思考的話，我們也能從一個側面看到這位大醫是如何從「傷寒論」走到「脾胃論」的。

好了，今天的中醫知識就講到這裡，希望對大家有所幫助！

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