「過度處方」真的存在嗎？葯多不可怕，無知才害人！

和朋友聊天。說起小時候，我們的爺爺奶奶，都會在家裡備一個藥箱。我姥爺更誇張，有一個櫃子專門用來放葯，放眼望去，滿滿當當的黃連素、甲硝唑、阿司匹林……

詭異的是，我還經常吃，打個噴嚏、拉個肚子，姥姥就一手藥片、一手溫水懟過來了，他們可不管，你是不是只是被貓毛弄癢了鼻子。

姥爺自己更是「把葯當飯吃」。他和姥姥都有嚴重的糖尿病，一直用降糖葯，可私下裡，他還給自己「加餐」了三倍處方量的阿司匹林，不光自己吃還帶上姥姥。

結果，這兩年因為凝血功能受損，加上賁門部靜脈曲張，姥爺多次大嘔血、動手術。姥姥受不了這鮮血淋漓的刺激，得上了抑鬱症。

黃連素、阿司匹林都很好，可吃錯、吃多了就成了「慢性毒藥」。甲之蜜糖，乙之砒霜，葯是最好的例證。

你敢說有哪一種葯，是可勁兒吃不會出問題的嗎？似乎每種藥品，都會在讓一部人「變好」的同時，讓另一部分人「變壞」。手中掌管著藥品流通閘門——「處方權」的醫生，就顯得格外重要了。

醫生越多，處方量越大，帶來的風險就越大。美國過去20年，醫生開出的糖尿病治療處方，增加了4倍；降壓藥處方量，增加了7倍；他汀類藥物處方，增加了20倍。同時吃5種或以上藥物的人數，翻了兩番，將近一半都是65歲及以上，像我姥姥姥爺這樣的「老藥罐」。

劇增的處方量，治好了很多人，也帶來了質疑。過度醫療反對者說，過量的處方給另一些人，帶去了慢性疲勞、肌肉疼痛、失眠、衰老。更嚴重的，因急性藥物不良反應入院的人數，增加了四分之三（每年3萬例）。最近研究還發現，處方量增加，可能與人們的預期壽命下降相關。

反對的聲音：葯是背鍋俠

但罪魁禍首真的是醫生的處方嗎？我們會不會弄錯了？讓人亞健康的，怎麼會是治病的醫藥，難道不該是熬夜、壓力、汙染、垃圾食品嗎？

臨床醫生、流行病學家Geoffrey Rose寫過一本書，叫《生病的人，與生病的人群》，裡面駁斥了「過度處方導致疾病」的觀點：

Rose覺得，不光是那些需要吃藥的病人，而是我們整個人群，都不像老祖宗那麼健康了。每個人的血壓、血糖、膽固醇都升高了，「增加的病例數，源頭是患病風險低、基數大的整體人群，而不是基數不大的高危病人。」

所以，他認為號召「降低處方量」，從方向上就跑偏了；正確的做法是控制疾病的源頭，在預防疾病上下功夫。據此他提出了慢病預防的「全人群策略」。

但全人群策略一直只是「畫餅充饑」，Rose隻提出了理論，並沒有經驗證據的支持。他曾提出過我們都熟悉的「減鹽方案」——通過限制食用鹽攝入，改善人群的高血壓發病率，這個方法在英國南威爾士某社區試過了，統計結果上看來，沒用。

悖論：不管對錯，大規模醫療都無害

從這個失敗的試驗結果看，既然少量減鹽，不能降壓；小範圍的飲食改變，不會影響人們的健康——那如果把「葯」也看成一種「鹽」呢？小範圍的過度用藥，不就也對人體也沒什麼危害了？

這麼一來，原本為「過量處方」月台的全人群策略理論，雖然被試驗結果駁斥了，但還是成了大規模醫療無害的佐證。這是個讓流行病學家百思不得其解的悖論。

處方越多，醫生賺得越多。不是說有什麼回扣和灰色收入，這在英國是有政策支持的，2004年，英國衛生保健系統引入了按品質與結果付費機制（QOF），目的是通過激勵機制，提高醫生的服務品質。中國目前也引進了這一制度。

什麼意思呢？就是給每個全科醫生打分，打分項覆蓋臨床、患者體驗等各方面，也包括處方量，按得分計算醫生應獲得的獎勵。QOF是英國全科醫生獲得經費補助的重要來源，涉及疾病為10類主要疾病：冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病、慢阻肺、癌症等，包括幾種重要慢病。

讓人匪夷所思的是，假如Rose的全人群策略是對的，QOF激勵了醫生處方，人群普遍用藥增多，藥效發揮，全人群的心血管等疾病發病率，就會顯著降低；相反，如果全人群策略是錯的，QOF就與慢病死亡率的變化無關。

不管哪一種，都說明處方量增加，並不會造成人群「更不健康」。正因如此，目前流行病學的主流觀點，均支持大規模醫療，而很少因噎廢食、限制處方。

在這種主流觀點的影響下，各國醫療衛生系統中，糖尿病、高血壓、高膽固醇血症的診斷標準均放寬。結果是美國這三種病的患病率，分別「上升」了14%、35%、86%。診斷標準的小改變，帶來了發病率的暴增，美國這三種疾病的患者數量一共多了5,600萬，佔美國總人口三分之一以上。

疾病診斷標準放寬，處方量上升，迎來的貌似是公共衛生與葯企的雙贏。葯企在醫療決策過程中「背後的手」的作用，已不是新鮮事，有大量證據印證。

比如有研究指出，臨床試驗中普遍採用的「相對風險度降低」（relativerisk reduction）這一指標，並沒有什麼實際意義，卻能將個體治療的微小獲益誇大50倍之多，這讓葯看起來更「有效」，是一種高明而隱形的行銷策略。

我們今天討論的，是刨除醫生道德因素之外，處方寬鬆或縮緊，是不是會對人們的健康產生影響。

而目前看來，葯這東西還是多多益善，比起處方過量，貧窮、落後帶來的藥品稀缺，對人們健康的威脅才更可怕。

而我姥姥、姥爺「把葯當飯吃」的現象，純屬特例。醫生處方量控制得再嚴格，熱衷於存葯的「老藥罐」也依然會有。能幫上他們的，不是醫生少開藥，而是醫學科普教育。