骨腫瘤診斷

導讀：多數骨腫瘤的診斷較為複雜，有時存在一定的困難，因為不同骨腫瘤可有相近似的表現，良性骨腫瘤可發生惡變。

多數骨腫瘤的診斷較為複雜，有時存在一定的困難，因為不同骨腫瘤可有相近似的表現，良性骨腫瘤可發生惡變；有些骨腫瘤組織學檢查顯示分化良性，但臨床上表現為高度惡性，常常早期出現肺轉移。還有一些病變的臨床，x線或病理表現與骨腫瘤相似。一般來說，骨腫瘤的診斷必需強調臨床，x線表現及病理三結合，綜合分析，才能作出正確診斷。在診斷過程中，應注意區分幾個問題：①骨腫瘤與非骨腫瘤病性變；②良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤；③原發性骨腫瘤與轉移性骨腫瘤。

一、臨床表現

（一）疼痛是骨腫瘤的一個主要癥狀，休息後不能緩解，由於外界刺激減少而夜間疼痛加重，尤其是惡性骨腫瘤夜間痛，靜止痛更明顯，是與創傷及炎症疾病造成的疼痛的主要區別。

（二）腫塊往往表現在肢體或軀乾的異常隆起，需注意腫塊部位、大小、局部溫度、質地、邊界、有無壓痛、表面性質、活動度及其生長速度。

（三）年齡分布骨腫瘤的年齡分布有一定的規律。人群中因惡性腫瘤死亡者有兩個年齡的高峰。一個為15至20歲，另一個為30至75歲，第一個高峰大多為原發性惡性腫瘤，如6個月嬰兒惡性骨腫瘤幾乎全為神經母細胞瘤。尤文氏瘤（ewing"s sarcoma）多發生在兒童，成骨肉瘤多發生在青少年，淋巴瘤及其它小圓細胞瘤、骨巨細胞瘤等多發生在20～40歲，多發性骨髓瘤及轉移性腫瘤大多為50歲以上的患者。

（四）部位特徵某些骨腫瘤有比較特定的好發部位。

一般來說，良性骨腫瘤生長緩慢，疼痛輕微或不痛，除位置表淺者外，早期不易察覺，當腫瘤長大或壓迫周圍組織時，疼痛加重或發生病理性骨折時始被發現。惡性腫瘤呈浸潤性生長，發展迅速，骨皮質破壞後，可蔓延至周圍軟組織。患部常呈梭形腫脹，腫塊邊界不清，質地較硬，局部血管擴張，皮膚溫度升高，早期出現疼痛並呈進行性加重。後期出現貧血及惡液質，並可發生多處轉移病灶，其中以肺部轉移最多見。

二、放射線檢查

x線檢查對明確骨腫瘤性質、種類、範圍及決定治療方針都能提供有價值的資料，是骨腫瘤重要的檢查方法。

然而x線片僅是骨腫瘤的投影，骨腫瘤的x線表現不恆定，需密切結合臨床表現和病理檢查，才能作出準確診斷。

良性骨腫瘤形態規則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應，惡性腫瘤的影像不規則，邊緣模糊不清，溶骨現象較明顯，骨質破壞，變薄，斷裂，缺失，原發性惡性腫瘤常出現骨膜反應，其形狀可呈陽光放射狀，蔥皮樣及codman三角。

x線片可為醫生提供有關腫瘤發病過程四個資訊：

（一）骨腫瘤的位置如腫瘤可位於骨骺，也可位於乾骨骺端，可位於長骨，也可位於扁平骨；青少年骨骺發生的腫瘤應首先考慮軟骨母細胞瘤，而成年人上述骨骺部的腫瘤應考慮為骨巨細胞瘤。

（二）腫瘤對宿主骨的影響腫瘤與宿主骨間邊界有無浸潤性是確定病變性質的首要因素，邊界清楚者表明腫瘤生長緩慢且浸潤性弱。反之，邊界模糊者則表明腫瘤浸潤性強。

（三）宿主對腫瘤的反應宿主總是力圖消滅腫瘤，將其包裹，形成纖維組織包膜，生長快速的腫瘤可浸潤和破壞這種反應性骨包膜，而僅在腫瘤的一端或兩端能見到這種包膜的殘餘，通常表現為codman三角。

（四）腫瘤組織的密度骨組織顯像中如有任何密度變化，均可懷疑該組織有病變，有些腫瘤為溶骨性病變，如骨巨細胞瘤，而有些為成骨性病變，成骨不規則或為雪花狀，如骨肉瘤、軟骨肉瘤。

發生在骨盆、脊柱等部位的腫瘤，普通x光片不能很好地顯示時，ct掃描、超音波、mri、ect等新型顯像技術可以幫助判明腫瘤的部位和範圍。

骨掃描可以在普通x光尚未有陽性改變時即顯示出原發、繼發性骨腫瘤的存在。對可疑者應選擇性地作99鍀等的骨掃描。

三、組織學檢查

骨腫瘤最終診斷的完成有賴於組織學檢查，通常經常活檢術獲取組織標本。活檢術需要有經驗的醫生施行，要保證得到有診斷意義的組織。切口設計應照顧到後續手術，最低限度地減少腫瘤細胞的擴散及對鄰近正常組織的汙染，決不可認為活檢術為小手術而輕率從之，取材應避開壞死區，多取幾個部位。腫瘤的外圍部分多為反應區，有時不足以作出肯定的診斷，但是，病理檢查也有其局限性，如疲勞骨折、骨化肌炎容易誤診為骨肉瘤；甲狀旁腺功能亢進時的棕色瘤易誤診為巨細胞瘤；軟骨來源的腫瘤難以區分良惡性等。

某些腫瘤的診斷中，化驗檢查有一定的幫助，如成骨肉瘤患者礆性磷酸酶可以增高，多發性骨髓瘤患者可有盆血、尿本周氏蛋白陽性，棕色瘤患者有血鈣、血磷異常等。

現代醫學對本病主要採用手術治療為主的綜合治療。放射治療對尤文氏肉瘤、網狀細胞肉瘤、多發性骨髓瘤等療效較為顯著。化療作為輔助性治療。化療與手術、放療並用效果好些。

中醫認為骨腫瘤屬於「骨癆」、「腎虛勞損」的範疇，內因多為稟賦不足，腎精虧損，勞倦內傷，骨髓空虛。 因腎主骨，骨生髓，故腎虛骨病。外因多為寒濕、熱毒之邪乘機入侵，氣血凝滯，傷筋蝕骨，經絡受阻，蓄結成毒瘤。本病好發於四肢，伴有局部疼痛如刺，久之功能障礙，骨生陰毒。

骨腫瘤是發生於骨骼或其附屬組織（血管、神經、骨髓等）的腫瘤，是常見病。同身體其它組織一樣，其確切病因不明；骨腫瘤有良性，惡性之分，良性骨腫瘤易根治，預後良好，惡性骨腫瘤發展迅速，預後不佳，死亡率高，至今尚無滿意的治療方法。惡性骨腫瘤可以是原發的，也可以是繼發的，從體內其它組織或器官的惡性腫瘤經血液循環，淋巴系統轉移至骨骼或直接侵犯骨骼。還有一類病損稱瘤樣病變，腫瘤樣病變的組織不具有腫瘤細胞形態的特點，但其生態和行為都具有腫瘤的破壞性，一般較局限，易根治。