我們所說的直腸類癌到底是「癌」嗎？

我們先來看看類癌長得啥樣子？

電子結腸鏡檢查：類癌（1）

電子結腸鏡檢查：類癌（2）

在搞清楚直腸類癌之前，

我們先來弄明白什麼是「類癌」！

類癌（carcinoid）又稱嗜銀細胞瘤（argentaffinoma），起源於具有胺前體攝取和脫羧作用的神經內分泌細胞的腫瘤。神經內分泌細胞屬於APUD細胞（amine precursor uptake and decarboxylation）系統。APUD細胞可合成和分泌多種胺類及肽類，其結構功能特點與下丘腦神經內分泌細胞極為相似。

類癌是一種低度惡性、生長緩慢、預後相對較好的惡性腫瘤。因其具有分泌激素的功能，部分病例在臨床上可出現類癌綜合征。類癌可以發生在全身各個部位，包括消化道、呼吸道、縱隔、肝、腎、卵巢、內分泌腺、乳腺以及胰腺等。最常見的是胃腸道。

根據不同胚胎起源的類癌具有不同的生化、病理及臨床特徵，1963年Williams將類癌分為前腸、中腸和後腸三種。

——來自前腸的類癌（胃、胰腺、近端十二指腸）：不親銀性，缺乏芳香氨酸脫羧酶，5-HT生成較少，而5-HTP（5-羥色氨酸）含量較高；分泌5-HT、5-HTP、胰舒血管素、血管活性胺和多肽激素，產生內分泌腫瘤綜合征。

——來自中腸的類癌（遠端十二指腸、小腸、回盲部、升結腸、部分橫結腸）：具有親銀和嗜銀性，能產生較多的5-HT；顯示典型類癌綜合征。

——來自後腸的類癌（左半結腸及直腸）：為非親銀性，不分泌5-HT；故晚期直腸類癌即使伴有肝轉移也不產生類癌綜合征，在臨床上多呈靜止狀態。

在探討「類癌」時，我們必須弄清楚什麼是「類癌綜合征」和「類癌危象」！

1、類癌綜合征（carcinoid syndrome）主要來自腸道的類癌發生肝轉移時，分泌過多以5-羥色胺（5-HT）為主的生物活性物質，引起皮膚潮紅、腹瀉、哮喘和心瓣膜病變等表現。

2、類癌危象是類癌綜合征的嚴重合併症，一般發生於前腸類癌，尿5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）可驟然增高，臨床上表現為嚴重而普遍的皮膚潮紅，腹瀉明顯加重並伴有腹痛，可有眩暈、嗜睡、昏迷等中樞神經系統癥狀，以及心動過速、心律紊亂、高血壓及嚴重低血壓等心血管異常。

一、直腸類癌的臨床表現

直腸類癌具有生長緩慢，病程長的特點。早期多無臨床癥狀，常在健康普查或體檢中發現。隨著腫瘤增大出現破潰時，可出現便、排便習慣改變等類似直腸癌的癥狀。直腸類癌起源於後腸，與起源於中腸的右半結腸、空迴腸和闌尾類癌不同，它不含嗜銀和（或）親銀細胞，故極少發生類癌綜合征。晚期表現與直腸癌類似，可發生淋巴結轉移和肝轉移。

直腸類癌的指診尤為重要：直腸類癌好發於距肛緣8 cm以內，大多可通過直腸指診發現，早期類癌常見呈粟粒或綠豆大小的結節，質地堅硬，位於黏膜下，可推動，表面黏膜光滑，肉眼觀察呈灰黃色。直徑＞1 cm類癌可表現為帶蒂的廣基的息肉樣隆起，腫瘤浸潤肌層後固定而不能推動，當腫瘤浸潤腸壁一周而呈環行狹窄時，於一般腺癌難以鑒別，需病理檢查予以確診。

直腸類癌手術標本

直腸類癌內鏡下特徵為黏膜下腫物突出腸腔，廣基隆起，邊緣平或呈陡峭或亞蒂型隆起，呈黃色或蒼白色外觀，多發部位距齒線8 cm內，佔71%，直徑＜1 cm者佔83.9%。確定浸潤深度最有效的方法是超聲內鏡檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）。若了解腫物有無淋巴結及肝轉移情況，超音波和CT具有診斷價值。還包括很多的實驗室檢查。

直腸類癌的EUS的聲像圖特徵為：病灶呈低回聲結節；病灶內部回聲均勻；病灶邊界清；早期病變位於黏膜深層或黏膜下層

類癌的分型：直腸類癌大體可呈結節狀、息肉狀、潰瘍性病變；組織切面均呈黃色或黃褐色，根據組織學特徵一般分為四型：

腺樣型：癌細胞排列呈腺管樣，菊團樣或帶狀，此型最多見；

條索型：癌細胞排列呈實性條索；

實心團塊型：癌細胞排列呈實心團塊狀；

混合型：以上各型之混合。

單從一般細胞學或組織學難以區分，以下幾點可作為良惡性鑒別的指標：

（1）核分裂，良性類癌核分裂

（2）腫瘤大小，2 cm者則幾乎均發生轉移；

（3）浸潤範圍，累及固有肌層常發生轉移，黏膜有潰瘍而形成臍凹者也是惡性徵兆；

（4）DNA倍體，有報導，有轉移等惡性行為者為異倍體，且為非整倍體，良性者大多為二倍體。

二、直腸類癌的治療：

1、內鏡治療：使用內鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosal resection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopicsubmucosal dissection，ESD）等治療方式。

2、直腸類癌的手術方式的選擇一般根據直腸類癌的大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結和遠處轉移等臨床病理特徵而定：

腫瘤直徑

腫瘤直徑在1～2 cm之間，惡變率為10%，轉移率11%，可能有肌層浸潤，可行局部擴大切除術，切除範圍應包括腫瘤邊緣1 cm正常黏膜及黏膜下組織。術後即作病理，明確有無肌層浸潤。若有肌層浸潤應重作切除術可行保留肛門的低位前切除術。

腫瘤直徑>2 cm，惡變率為82%，轉移率為74%，常有肌層浸潤。浸潤深肌層，有淋巴結轉移，局部切除術後複發者及多發性直腸類癌，應選擇根治性手術（Dixon術或Miles術）。

3、放療和化療：直腸類癌對放療及化療均不敏感，放化療隻用於疾病晚期的姑息性治療或輔助性治療，對於中晚期或者出現廣泛遠處轉移無法切除者，可採用氟尿嘧啶、阿黴素、甲氨蝶呤等聯合化療。

三、直腸類癌的預後：

＜1 cm且無肌層、血管侵犯，局部淋巴結陰性的直腸類癌患者治療後5年生存率可達98.9%～100%，淋巴結陽性但無遠處轉移的直腸類癌患者5年生存率為54%～73%，出現轉移的直腸類癌患者5年生存率約15%～30%。

近幾年已有文獻對生存率及腫瘤轉移作出新的統計。有關研究發現，固有肌層是否浸潤是決定5年生存率的唯一因素，而腫瘤大小與固有肌層是否浸潤密切相關。

作者：孫鋒博士 來源：孫鋒醫生

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