【多圖詳解】心肺康復臨床診療模式

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評估-分析-計劃-介入-再評估，這是一個康復工作過程中，常用的臨床診療模式。同樣的，心肺康復同樣也應有這樣的診療模式。

當治療師接診一位心肺疾病患者時，首先要做的是主觀檢查（subjective assessment）、客觀檢查(objective assessment)，進而得到一些基本資訊，這些基本資訊可以為第二步分析病人的呼吸相關的主要問題和次要問題作為依據。

作為一名心肺治療師，主要關注哪些檢查結果呢？

第一步評估得到基本資訊之後，治療師需要做的就是分析病人的主要問題和次要問題：

病人是痰液運動障礙（secretion movement impairment）、還是氣體運動障礙（gas movement impairment）

例如： 當病人出現咳痰量增加或是聽診有濕羅音等癥狀和體征時，可能是痰液運動障礙；當病人出現呼吸頻率增加或是SpO2下降或是胸廓運動幅度下降等癥狀和體征時，可能是氣體運動障礙。

如何確定主次，主要看病人的癥狀和體征。並且，當主要問題出現，次要問題也會隨之出現。

例如：痰液運動障礙為主要問題時，痰液分泌過多，又沒有及時排除，可能會堵塞支氣管。

因此，沒有足夠的氣體進入肺泡進而進行氣體交換。此時，次要問題，氣體運動障礙，就會出現，病人的SpO2低於正常水準。

確定主、次問題之後，就需要分析為什麼主要問題會出現，可能的病理生理學機制是什麼？

下圖是痰液運動障礙（secretion movement impairment）和氣體運動障礙（gas movement impairment）常見的病理生理學機制

舉一個詳細的例子：

一位支氣管擴張三年病史的病人，因嚴重胸腔感染入院。經分析，他的主要問題時痰液運動障礙（secretion movement impairment），支持這一結論的證據的主要癥狀和體征是： 咳嗽增加，並且咳淡黃色痰液，聽診雙側肺底部濕羅音，肺功能測試顯示阻塞性呼吸模式，HRCT顯示雙側肺下葉支氣管擴張樣改變（右側＞左側）

那麼可能的病理生理學機制如下：

其中支氣管擴張慢性改變：長期有咳嗽的現象，肺結構發生變化，如肺部纖毛數量減少。

而人體是通過肺部的纖毛運動幫助排出微小顆粒（微小顆粒（1~5um）通常沉澱在下呼吸道的肺纖毛細胞的粘液層，最終形成痰液，排除體外或吞咽進入食道），當纖毛數量減少，功能下降，對痰液的排除能力也會下降，因此造成了排痰困難。

當痰液運動障礙先出現，痰液累積在支氣管，並且咳嗽效率降低，排痰困難，可能進一步導致了沒有足夠的氣體進入肺泡，出現次要問題氣體運動障礙的情況。

當分析出主要問題，和可能的病理生理機制，就可以針對性地解決主要問題，確定短期治療目標和長期目標。

同樣以該支氣管擴張的病人為例，他的主要問題是痰液運動障礙（secretion movement impairment），其中慢性改變，痰液累積和炎症反應是主要的生理機制。

而慢性改變是不可逆的，那麼治療師就要從炎症反應，痰液累積這兩方面進行改善。

所以，短期治療目標就是控制感染，排出痰液。痰液排出，更多氣體進入肺泡，氣體運動障礙會隨之解決。

對於長期目標，主要是控制再次感染的發生率，對病人進行教育； 減少該疾病對病人的日常生活活動的限制和社會參與的受限。

當初步推斷出病理生理機制，進而選擇正確的治療技術。

若是痰液運動障礙(secretion movement impairment)，則選擇相關的排痰技術，痰液引流技術，或是霧化技術（痰液粘稠無法咳出）； 若是氣體運動障礙（gas movement impairment），則選擇相關的呼吸肌肉訓練，體位擺放解決急性呼吸困難狀態。

上文中的支氣管擴張病人的短期目標為控制感染，排出痰液。因此該病人的治療主要為藥物的使用和改善痰液運動障礙。

值得注意的是，治療師一定要檢查各個技術的禁忌症和風險，仔細查看病人病史之後，再去選擇排痰治療技術。

該病人沒有胃食管反流，顱內壓增高等，可使用體位引流，用力呼氣技術和主動呼吸循環技術。病人也沒有氣胸，咯血等，可使用正壓通氣技術。

實施治療技術並不是康復過程的終點，評估治療有效性也是重要一步。

通過這一步，治療師能夠確定相關康復技術的效果，進而改善技術或增加技術難度使起適應患者的病程進展。

對於該支氣管擴張的病人，評估其治療的有效性主要是：

通過聽診，看肺部濕羅音是否減少；

通過觀察，看咳痰次數是否減少；

通過肺功能測試，看阻塞性呼吸模式是否改善；

通過測指脈氧，看血氧飽和度是否提高。

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