【專家論壇】危重症患者的睡眠障礙

良好的睡眠是生命存在所必需，對重症患者尤為重要，睡眠障礙不但影響患者的救治，還會延長患者重症監護病房(ICU)停留時間和整體住院時間，嚴重者可增加患者死亡風險。危重症患者大多需要在ICU進行救治，這些患者因疾病痛苦、環境干擾和各種醫療操作影響普遍存在睡眠障礙，嚴重影響其療效和預後。然而，這一重要臨床問題卻長期被忽略，很少被提及和關注。近幾年隨著重症醫學的發展與完善及睡眠監測技術及設備的不斷更新，已有部分針對重症患者睡眠障礙及乾預措施的臨床研究的報導。現結合既往研究發現與最新進展，對ICU患者的睡眠障礙、危害以及目前的乾預措施等有關問題闡述如下。

ICU患者的睡眠障礙及其評估方法

1．ICU患者的睡眠障礙：

ICU患者受到自身疾病、應激狀態、醫療操作、心理狀態及外部環境等多方面因素的影響，正常睡眠周期和晝夜節律被擾亂，患者普遍存在睡眠障礙，有的還很嚴重。研究發現重症患者睡眠障礙具體表現為快速眼球運動(REM)期明顯減少、睡眠片段化、微覺醒增加、深睡眠減少。患者的睡眠大多數處於淺睡眠狀態，且存在頻繁覺醒，加之REM期明顯減少，睡眠結構被破壞，睡眠品質顯著降低。24 h的多導睡眠圖(PSG)監測研究發現，ICU患者絕大多數睡眠為淺睡眠，且REM期比例顯著下降甚至為零。Boesen等採用24 h PSG監測，發現ICU患者REM期顯著減少，且總睡眠時間差異巨大，呈現兩極分化。需要特別關注的是，有鋼彈50%的患者在轉普通病房甚至出院後仍然留有對ICU的痛苦記憶、存在身心障礙，其中以睡眠障礙最為常見；這些患者生活品質受到很大影響，也不利於他們的後期康復。

雜訊被認為是最常干擾患者睡眠的因素。ICU的雜訊一般可達55～65分貝，峰值甚至鋼彈80分貝。藥物影響也是導致睡眠結構紊亂及節律紊亂的重要因素，如常用的丙泊酚、苯二氮卓類鎮靜藥物可減少REM睡眠比例，血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素可減少慢波睡眠，而阿片類鎮痛藥物會增加覺醒次數，胺碘酮可增加夢魘發生，正性肌力藥物通過其對腎上腺素能受體的作用而影響睡眠，β－受體阻滯劑抑製REM期睡眠，並可能導致失眠及惡夢。機械通氣，特別是有創呼吸支持技術的應用對患者睡眠的干擾更為嚴重，很難想像一個身上插著多個管道(包括氣管插管)的患者能有正常的睡眠。

2．ICU患者睡眠狀況的評估：

評價患者的睡眠品質，需要了解睡眠結構、睡眠時間、睡眠節律、覺醒次數等多方面內容。目前常用的評估手段包括主觀與客觀方法兩部分，但由於ICU患者及環境的特殊性，部分監測手段及評估工具、主觀問卷評價等難以應用。

PSG監測是評估睡眠狀況的金標準，也是唯一能夠監測睡眠結構的客觀工具，可完整評估患者的睡眠，對信號採集要求及判讀人員的專業性要求較高。一方面信號採集可能受到ICU各種醫療設備及吸痰、翻身、治療操作等的干擾，另一方面患者會因為藥物及疾病影響，出現非典型表現，依據現有PSG判讀標準有時難以明確分期。使用PSG監測時還需注意，ICU患者普遍存在睡眠晝夜節律紊亂，日間睡眠時間甚至可能超過夜間睡眠時間，PSG監測應盡量24 h連續進行。

腦電雙頻指數(BIS)監測是利用雙頻分析法對腦電圖信號進行分析的方法，最初被用於臨床麻醉的術中監測，其可靠性已得到了廣泛證實。有研究指出BIS的同步、簡便的特點有望作為患者睡眠監測的替代方法。但也有研究認為，危重患者BIS受多種因素影響、波動大，可能阻礙其在ICU的廣泛應用。另外需注意，BIS的計算是基於麻醉深淺的判斷，不能完全等同於睡眠狀態。

ICU患者睡眠障礙的危害

睡眠障礙會給ICU患者帶來多方面的損害，增加潛在疾病風險，包括免疫功能下降、可使心、腦血管疾病突發事件的概率增加，加重交感神經疲勞、導致認知障礙及精神異常、增加入住ICU時間、延長機械通氣時間，甚至影響遠期預後。

危重症患者在住院期間譫妄發生率鋼彈64.4%，且全因病死率高於其他譫妄患者。患者發生譫妄後會導致肺梗死、醫源性肺炎、誤吸等併發症的發生率增加。睡眠障礙正是ICU患者譫妄的獨立危險因素之一，尤其是REM期睡眠減少與譫妄密切相關。譫妄與睡眠品質差在ICU是常見且相互影響的交叉疾病，睡眠障礙可導致譫妄，而譫妄患者通常也存在睡眠障礙，兩者有共同的潛在因素與發病機制，包括代謝紊亂、神經遞質紊亂、炎症、鎮靜劑的使用等。ICU譫妄可導致患者出院後的睡眠品質變差，2018年的一項臨床研究發現譫妄影響ICU患者出院後睡眠品質及康復。睡眠障礙導致譫妄的原因可能與晝夜節律異常導致神經代謝紊亂、REM睡眠缺失導致神經修復及神經內分泌調節障礙有關。

改善ICU睡眠障礙的措施

2018年，中華醫學會重症醫學分會組織修訂了《中國成人重症病房鎮痛和鎮靜治療指南》，再次強調鎮痛鎮靜是ICU治療的重要組成部分。

1．藥物性乾預措施：

指南推薦苯二氮卓類和丙泊酚作為目前ICU鎮靜治療的基本藥物。苯二氮卓類藥物雖增加睡眠時間，但會導致睡眠結構異常、深睡眠和REM睡眠減少，可能延長機械通氣時間及住院時間，而非苯二氮卓類藥物可降低譫妄的發生、減少住院時間。右美托咪啶兼具輕度鎮靜和鎮痛效果，可以減少機械通氣時間和住院時間，也可改善睡眠品質、減少譫妄發生。

褪黑素又稱松裸體素，其分泌具有晝夜節律，是維持人體睡眠－覺醒周期的生理基礎，並通過調節睡眠而改善認知功能。ICU患者常伴褪黑素分泌異常、晝夜節律紊亂。Bourne等發現對於ICU嚴重睡眠障礙患者使用褪黑素後提高了夜間睡眠效率，提出可將褪黑素作為有前景的治療藥物。國內學者監測健康志願者在ICU的睡眠並予以褪黑素乾預，發現其可增加REM睡眠、減少睡眠潛伏期。但目前關於褪黑素的具體用法及效果評價尚無定論，相關的臨床試驗正在進行中。我們期待安全、有效的藥物能在臨床應用。

2．非藥物乾預措施：

應注意ICU的環境改善，降低夜間亮度、為患者配戴眼罩、降低聲源等對於睡眠非常重要。Engwall等發現增強患者對於晝夜節律的感知，可改善患者不良感受，有利於睡眠。另有研究發現為ICU患者夜間提供耳塞可改善其睡眠品質。但也有研究發現即使通過多方面綜合來改善ICU夜間環境，對患者睡眠品質、住院時間及預後也無明顯改善。實際臨床工作中，由於受到ICU環境的特殊性和複雜性限制，改善患者睡眠環境需要更全面、更具體細緻的實施措施。

3．減少治療及醫療操作帶給患者的痛苦：

作為ICU醫護人員，在保證患者醫療和護理需求的情況下盡量減少不必要的夜間照護活動，同時提倡更舒適的治療，強化對於有創操作進行鎮痛的意識。指南也明確推薦在鎮靜治療的同時或之前給予鎮痛治療，鎮痛應作為鎮靜的基礎，並在實施鎮痛後對鎮痛效果進行密切評估，並根據評估結果進一步調整治療方案，減少疼痛刺激對睡眠的影響。

機械通氣導致患者睡眠障礙的重要原因主要包括人機對抗、呼吸做功增加、氣流改變異常等，合理選擇機械通氣模式及參數，有利於改善患者睡眠品質。有研究發現壓力控制通氣模式更有利於提高患者的睡眠品質，成比例輔助通氣模式能夠提高患者的睡眠效率。實際臨床工作中要結合患者實際情況進行合理、最優的模式及參數選擇，並配以合理的鎮痛鎮靜治療，在保證治療需求的前提下，減少患者的痛苦不適。

其他能改善患者睡眠品質的方法還有行為認知治療、加強溝通交流、正確的睡眠指導、強化患者對於時間及晝夜的認知以及背景音樂放鬆等。

綜上所述，ICU患者因病情、治療、環境及心理等各方面複雜因素的綜合影響，普遍存在睡眠障礙，而睡眠障礙又阻礙患者病情恢復、增加各種併發症及意外情況的發生，甚至對遠期預後產生不利的影響，部分患者出現的意識障礙或譫妄甚至一直持續到患者出院後仍難以恢復，因此要高度重視ICU睡眠障礙問題。而我國對於ICU睡眠障礙的認識及相關研究尚在起步階段，且現有的ICU睡眠評估方法仍存在局限性，亟待大量的臨床試驗及相關研究來協助制定規範又兼具個體化的睡眠評估、乾預、治療等完整策略。