【述評】對老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的認識

本文來源：中華醫學雜誌, 2018,98(20) : 1540-1541.

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)是一種常見病、慢性病。近年來，針對有關老年人的SAHS出現了不少新的認識，這對該類患者的臨床處理有重要的指導價值。首先，老年人的睡眠呼吸障礙在病因及臨床表現方面有許多不同於中青年患者的特點，其識別及臨床診療均具有特殊性。其次，老年睡眠呼吸紊亂是否會像中青年患者那樣導致一系列嚴重的臨床後果？是否均需積極治療？這些均尚不確定。再次，睡眠呼吸紊亂的發生與衰老這一生命進程密切相關，那麼老年患者的睡眠呼吸障礙究竟是年輕患者疾病的延續，還是一種獨立的、與年齡相關的生命現象呢？現就對這些問題的認識簡要闡述如下。

SAHS在老年人中更為常見

儘管早期的臨床觀察發現≥65歲的老年人重症SAHS的患病率降低，但近年來大規模的流行病學調查證實，老年人群中SAHS的發生率顯著升高，且隨年齡的增加呈上升趨勢；呼吸暫停低通氣指數(AHI)>5次/h和>15次/h的比率均高於中年人群；年齡每增齡10歲，SAHS的患病率增加2.2倍。老年女性呼吸紊亂的發生率與男性並無顯著差別，這一點與絕經前婦女SAHS患病率只有男性的一半不同。老年人中樞型睡眠呼吸暫停及低通氣的發生率增加，而中年患者以阻塞型睡眠呼吸暫停為主，前者中樞性睡眠呼吸暫停的危險度是後者的8.3倍。老年人睡眠呼吸紊亂高發的因素包括：咽部肌肉張力減弱、咽腔順應性增加；咽腔局部反射活動減弱；因局部脂肪沉積增多而咽腔縮小；短暫覺醒的次數增加、睡眠穩定性減弱，加之呼吸調節功能不穩定，促成周期性呼吸及中樞性睡眠呼吸暫停多發。肥胖仍然是老年睡眠呼吸暫停的易患因素，但體質指數(BMI)的影響強度明顯減弱，預測年輕人SAHS危險性的頸圍、腰圍、臀圍在老年患者中的意義不大。總之，儘管老年人睡眠呼吸紊亂的易患因素與中年患者並無不同，但功能性因素在發病中起著更重要的作用。

老年人SAHS的臨床表現

常不典型

老年睡眠呼吸障礙患者臨床表現不一，疾病譜分布廣，加之多種合併症及藥物的影響，並不像中年患者那樣常表現為典型的打鼾、夜間呼吸暫停及日間嗜睡。

不少老人為獨居，難以從配偶或家人一方準確了解其夜間睡眠時的情況，觀察到睡眠時的呼吸停止這一特異診斷線索的機會減少，採集病史存在著一定困難。

習慣性打鼾並非老年SAHS患者特徵性的表現；由於呼吸力量的減弱，年輕時鼾聲如雷者老年後可表現為鼾聲降低，但呼吸暫停現象並不減輕。

老年SAHS患者嗜睡的發生與AHI的相關性不強，加之老年增齡的影響、退休後生活節奏較為放鬆，日間犯困的表現不如年輕患者突出；相反，主訴失眠或睡眠不寧的比率增加。

夜尿次數增多是老年睡眠呼吸障礙患者常見的癥狀之一，但易被誤為是攝護腺增生、服用利尿葯及合併糖尿病等所引起；常可經持續氣道正壓通氣(CPAP)治療改善。

老年SAHS患者的記憶力減退、認知功能改變也易與老齡相關的功能退化相混淆，從而忽略了SAHS的診斷。

老年睡眠呼吸障礙的併發症

可能不同於年輕患者

如前所述，老年人群中SAHS的發生率相當高，但是否與不良的臨床結局有關尚不明確。目前有關SAHS與臨床預後的研究多以中年人群為對象，所得結論是否適合老年人群呢？回答這一問題可以決定什麼樣的老年SAHS患者需要積極治療，在即將到來的老齡化社會中具有重要的醫療經濟學意義。

近年來的研究已經明確SAHS是中年患者心血管疾病的危險因素，但在老年人中，SAHS究竟是心血管疾病易感還是保護因素尚不確定。

一項5年的長期隨訪研究發現，輕度SAHS並未增加≥65歲的老年患者心血管事件的發生率；在排除了合併有心血管疾病的個體時，SAHS與不同疾病包括高血壓、糖尿病和高脂血症之間的相關性在≥65歲男性組明顯減弱。

特別值得注意的是，SAHS可能並不增加老年人群的死亡率，對426例老年人隨訪9.5年，發現SAHS並非死亡率高低的預測因素。多項獨立研究都表明，無論採用什麼樣的SAHS嚴重度指標，均未發現SAHS與老年人死亡率的高低有關。這一結果可能與人群選擇的偏倚、研究方法的局限有關，但也提示部分老年人的SAHS可能是一種不同於年輕SAHS患者的獨立生命現象。

有假說認為，SAHS導致的間歇低氧具有預調適作用，長期反覆刺激有可能發揮了對心血管系統的保護作用，但有待進一步的研究來證實。

老年SAHS患者的診治

有其自身特點

除識別較年輕患者更為困難外，老年SAHS患者的實驗室診斷也有其特點。

老年人不易入睡或維持長時間睡眠，在睡眠中心進行多導睡眠監測(PSG)的失敗率更高，假陰性率更高。老年人合併腿動者更為多見。由於行動不便，進行家庭簡易初篩可能更適於老年患者，但應該考慮他們中樞型睡眠呼吸暫停多見的特點，重視呼吸運動的監測。在病情嚴重度判定方面，目前有關中樞性睡眠呼吸暫停尚無統一標準；老年患者合併其他疾患的概率較高，應仔細評估SAHS與相關併發症及合併症的關係。

儘管目前尚未明確老年SAHS與心腦血管疾患的關係，但對有癥狀及合併症的SAHS老年患者仍主張積極治療。由於功能性因素在此類患者發病中起更重要的作用，手術治療應慎重應用；口腔矯形器治療由於需要良好堅固的牙齒為依託，在老年患者中的應用也受到限制。內科治療特別是家庭無創通氣治療應該作為首選。

綜上所述，老年人SAHS具有其一定的特點，臨床表現及診治均有其特殊性。對此，我們應有足夠而正確的認識。