毒性較大的烏頭、附子到底該怎麼用（一）

烏頭味苦辛，性大熱，止痛作用強於附子，長於起沉寒痼冷。附子除寒蠲痹止痛作用雖不如烏頭強，但它毒性比川烏、草烏小，又比其他任何藥物的作用都好。

烏頭、附子是中醫臨床的要葯、峻葯、猛葯之一，然其有大毒，臨床中毒屢見不鮮。為促進臨床安全有效的運用附子、烏頭，金實教授將使用附子、烏頭的經驗歸結為：確認病證、掌握用量、注意炮製、配伍組合、觀察應對五點。

確認病證，誤用之，禍不旋踵

葯證相應才能取效，若葯不對證，只能對機體產生不利的影響甚至產生副作用。烏、附為大熱之品，只能用於裡寒證或陽虛證，倘若辨證不明，用於熱證或虛熱證，即便不中毒，也會對機體產生隱性的副作用。故明?倪朱謨《本草匯言》雲：「若病陰虛內熱或陽極似陰證，誤用之，禍不旋踵」。由此可見，中醫藥辨證論治的準確與否是導致藥物作用向「效」或「毒」轉化的重要條件。

徐小圃、徐仲才父子應用附子的臨床指征為：「神疲乏力，體軟，面色白，畏寒，四肢清冷，不欲飲，溲清長;或舌光而不欲飲，或口乾不欲飲，脈細或濡細，或沉遲，或虛數。以上虛性、寒性癥狀，只要出現其中一二項即可應用，不必條條具備。」

金師的使用經驗：烏、附對痹證脈弦大而緊或沉細遲緩、指趾厥冷者效果最好，但對兼有口苦、苔黃、尿黃赤者要慎重應用，否則容易出現中毒反應，若非用不可時，必須配入一定的寒涼葯。如《金匱要略》中的桂枝芍藥知母湯就是這方面的例子，凡現脈實數或洪大、大便熱結、高熱、內熱外寒、真熱假寒的陰虛和熱證患者應忌用;房室傳導阻滯、頻發早搏、高血壓性心臟病等患者及孕婦應禁用;年老體弱、心功能減退及肝腎功能不全者應慎用。

掌握用量，少量遞增，以知為度

仲景在《傷寒雜病論》中，對烏、附的用量，偶以斤兩計量者，如《傷寒論》附子瀉心湯中附子為一兩，但經方中大多以枚數計量，少則1枚，多則3枚，如桂枝附子湯等皆是。按目前較為統一的看法，附子小者重15g，大者重20g。按此計算，仲景對附子的用量多數都超出了《藥典》上規定的最大劑量。按此劑量臨床皆不容易中毒?仲景對此的要訣是：少量遞增、以知為度。

《金匱要略》對烏、附雖無明確指出最佳用量，然有「不知，稍增之，以知為度」之語，並對「知」做了明確解答：「初服二合 ;不知，即服三合 ;又不知，復加至五合。其知者，如醉狀，得吐者為中病」。即「知」為有如喝了酒後的頭暈癥狀，並且會伴有嘔吐，此即為典型的瞑眩反應。在用烏、附時，要出現這些癥狀方為「中病」，亦即為最佳治療劑量。

目前大劑量應用烏、附的頻率較高，且多在30g ～100g，甚者每劑達500g之多。2010版《藥典》規定附片的用量為3g～15g，臨床用量與權威規定相差甚遠。對痹證慣用烏、附的常用劑量為6g～20g，必要時可適當加大，但切不可孟浪從事，其主要從臨床實際出發，從患者自身療效對比，量由小到大，不知再服，其效大顯。同時，對新病、輕病用烏、附量較小，對久病、重病用量較大，認為陰寒痼冷，非烏附溫化逐寒不可。

注重炮製，強調久煎，混合分服

古人已深刻認識到烏、附為辛熱、有大毒的峻猛之性，內服一般需經過炮製。生、炮烏附的臨床應用不同，明?李時珍總結出「生用則發散，熟用則峻補」的規律，得到許多醫家的推崇。

烏、附的炮製方法自漢代演變至今約有70餘種。如梁?陶弘景曰：「凡用附子、烏頭、天雄，皆熱灰微炮令拆，勿過焦」。唐?孟冼在《食療本草》中雲：「黑豆煮食之，殺烏頭、附子毒」。

由漢代至唐代，烏附的炮製均沿用「炮」、「燒」、「煨」、「炒」等火炮方法為主;至宋代在沿用火炮法的基礎上發展到用液體輔料製及葯汁製;明代以後基本沿用古法，但以蒸煮等濕法為主。因「炮」法的火候和時間不易掌握，常致影響療效，現幾乎已被浸漂法和濕熱法代替。

烏、附炮製的目的皆為減毒，合理炮製後毒性可降低70%～80%。附子中含有的二萜雙酯類生物鹼水解後含量下降而苯甲醯烏頭原鹼含量升高，心臟毒性大大降低，按生葯計其LD50值提高10～100倍不等。

此外，烏、附毒性的大小與煎煮時間的長短亦密切相關，煎煮時間不足與煎煮方法不當已被公認為烏附中毒的原因之一。《傷寒論》運用生附子的方劑中煎煮時間平均用水3.4升，煮取葯汁1.4升，平均煎煮耗水2升;而運用炮附子的方劑中平均用水6升，煮取葯汁2升，煎煮耗水3.8升。現代藥理研究表明生烏附中所含的生物鹼毒性較大，但經較長時間煎煮後，可使毒性很強的雙酯類生物鹼水解成毒性較小的單酯類生物鹼等，而所含強心成份卻變化不大。

金實教授對附子、烏頭的煎煮方法強調二點：

一是劑量較大者煎煮時間延長;

二是一劑葯煎煮兩次，混合後分服。烏附生者固然有劇毒，炮製過者仍有毒性，但經煎煮3小時，毒性大為緩解，而有效成分大致未被破壞。

故金實教授對製附子、製川烏、製草烏雖常用較大劑量(如15g～30g)，臨床使用數十年而未出現過重大不良反應。

在服法上依據仲景提出的「強人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服」原則，囑患者一劑葯分次煎煮，第一次煎煮後藥物濃度較高，中毒可能性較大，二煎則次之，將兩次藥液混合均勻後分次服用，濃淡適宜，中毒可能大為降低。