高心血管風險患者血壓不要降到120/70以下

【目的】

既往研究表明，收縮壓和舒張壓與預後之間存在非線性關係，血壓低和高均能導致風險增加。我們假設在高心血管風險的糖尿病和非糖尿病患者中血壓-風險相關性不一樣。

【方法和結果】

我們在ONTARGET/TRANSCEND研究中納入了來自44個國家133個中心的30937名病人中有糖尿病(n=11487)或無糖尿病(n=19450)的患者，平均隨訪56個月。患者有卒中、心梗、外周動脈疾病或高風險糖尿病的病史。來自ONTARGET研究的患者隨機分為雷普利10mg/d、替米沙坦80mg/d、或兩者聯合。TRANSCEND研究是ACEI不耐受的患者，隨機分為替米沙坦80mg/d或安慰劑對照。我們分析了在試驗中達到的平均收縮和舒張壓與心血管死亡、心梗、卒中和充血性心衰住院的複合終點和全因死亡的關係。採用cox回歸限制性立方樣條圖對數據進行了分析，並根據風險指標包括治療分配和伴隨的心血管治療進行校正。在整個收縮壓和舒張壓範圍，有糖尿病比無糖尿病的患者事件發生率都要高（主要複合終點p＜0.0001，所有其他終點p＜0.01）。試驗中平均收縮壓≥160mmHg的患者比收縮壓120到＜140mmHg的無糖尿病患者主要終點事件增加，糖尿病HR2.31、無糖尿病HR1.66。在糖尿病患者的其他所有終點，以及有心梗和卒中的無糖尿病患者，都有類似的發現。研究中收縮壓＜120 mmHg的糖尿病患者複合終點事件增加，HR 1.53；所有患者心血管死亡和全因死亡的風險增加。試驗中平均舒張≥90mmHg的患者比舒張壓70到＜80mmHg的無糖尿病患者主要終點事件增加，糖尿病HR2.32、無糖尿病HR1.61。除無糖尿病患者心衰住院外，其他所有終點都有類似增加。研究中舒張壓＜70 mmHg的所有患者複合終點增加，糖尿病HR1.77、無糖尿病HR1.30，除卒中外的所有其他終點的風險也增加。

【結論】

血壓≥160/90 mmhg增加心血管預後和死亡的風險。血壓＜120/70mmHg也會增加心血管事件（中風除外）和死亡。所有血壓範圍內糖尿病患者有更高的風險，因此，糖尿病患者實現最佳血壓目標非常重要。這些數據為指南制定血壓低限提供參考，特別是糖尿病患者。

【晨讀感悟】

昨天晨讀說80歲以上血壓不能降到140/90以下，今天又怎麼說血壓不能降到120/70以下了？這兩個研究都是發表在同一期歐洲心臟雜誌上。前者探討老年人降壓低限，後者研究降壓目標的下限。指南有沒有設置呢？

2017年美國高血壓指南-血壓＜120/80mmHg屬於正常血壓，≥130/80mmHg算高血壓，沒有設置下限。

2018年歐洲高血壓指南-歐洲指南規定了18-65歲患者血壓不低於120/70mmHg,而慢性腎病患者與老年人不低於130/70mmHg。

2018年中國高血壓指南-對於高血壓合併冠心病患者，舒張壓建議不低於60mmHg。其他沒有設置下限。

這一研究給我們提示：高血壓患者如果既往有冠心病、周圍動脈疾病、TIA、卒中或有靶器官損害的糖尿病患者血壓不能降得太低（＜120/70mmHg）。而這類患者血壓≥160/90mmHg風險明顯增加，糖尿病患者風險更高。（ 震鋒晨讀）