不是藥神？是什麽藥這麽神？

這是 第48期 《浣熊的叨叨叨》

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編者按：是什麽藥這麽嘩眾取寵呢？吸引了眾多眼球，引起了公眾對醫藥行業的廣泛討論？電影中化名為“格列寧”的格列衛，確實是能夠治愈慢性粒細胞白血病的神藥，然而，並不是每一種疾病都能有逆天改命的神藥，畢竟生老病死是自然規律。有句歌詞唱得好，叫做“從來沒有神仙皇帝”——所有故事的原型，都是凡夫俗子，死亡面前，人人平等。

小浣熊說：

《我不是藥神》在豆瓣收獲9.0分（104541人評價）的讚譽，因為有故事原型，所以整個故事做得扎實，節奏把握得很好，不過度煽情，但觀影時不知不覺就叫你熱淚盈眶了——能哭得出來，一定源自一個人對於生命的關切，來自於同理心，來自於情緒的自然流淌。

故事的原型是發生在2015年的“陸勇藥案”。被病友稱為“藥神”的陸勇，自2004年開始幫助白血病病友，從印度規模性地購入靶向藥物“格列衛”的便宜仿製藥而被起訴“銷售假藥罪”。陸勇被捕後，1002名病友聯名簽字的求情信遞交到法院，最後公檢部門撤銷起訴，陸勇被釋放。

然而，電影到了最後，那幾段講述這些年政府為醫藥改革作出多少努力的文字，特別是那個“中國進口抗癌藥品已實現零關稅”，真是叫人感動不起來——關稅隻佔藥品價格的很小一部分，進入內地的進口藥品關稅是5％~8％，在銷售、流通環節，存在代理商、經銷商、配送商等多道關卡，需要反覆加上增值稅、流轉稅等其他成本，這也是為什麽一個進口心髒支架，到岸價760元，而醫院用的時候，是3.8萬元。

幸好，2018年4月27日財政部發布《關於抗癌藥品增值稅政策的通知》，要求自5月1日起，增值稅一般納稅人生產銷售和批發、零售抗癌藥品，可選擇按照簡易辦法依照3%徵收率計算繳納增值稅，對進口抗癌藥品按3%徵收進口環節增值稅——即意味著，抗癌藥生產流通、進口環節增值稅稅率將由17%降至

3%。

1、救命藥很貴，吃不起，是種什麽體驗？

回到電影的主題上來，影片中有個場景非常動人，警方在追查“印度假藥”源頭時，一位慢粒白血病老太太對警察說：

“長官，我求求你，別再查「假藥」了行麽。這藥假不假，我們這些吃的人還不知道麽？我吃了三年正版藥，房子吃沒了，家人也被我吃垮了。現在好不容易有了便宜藥，可你們非說這是「假藥」。不吃藥，我們就只能等死。我不想死，我想活著。”——相信看到這裡，每一個觀眾心裡都會生出“生命無常”的不安全感，別說擊潰中產階級的心理防線，連腰纏萬貫的富豪，又有幾個能接得住這一招？

鳥之將死，其鳴也哀，人之將死，其言也善——向執法部門求情，只能說，現實中出現了不合法但是合理的衝突。藥物是一種特殊的商品，是剛需，特別是對癌症病人而言，能保命的特效藥，這是拿錢買時間的絕對剛需。

不管是在發展中國家還是美國這樣的發達國家，藥品定價話題，永遠是處於輿論爭論的漩渦中央。以商業邏輯運行的製藥公司，面對利益並不會猶豫，而事關民眾健康和生命，政府卻也當然希望對藥價有所控制。

這裡舉個極端案例，2015年，美國商人馬丁·施萊裡（Martin Shkreli）買下一種艾滋病常用藥達拉匹林的發行權後，將這種藥物提價55倍，原本13.5美元一片的藥，一夜之間變成750美元。這個舉動激怒了整個美國，施萊裡成了“全美最可恨的人”。那如果藥品出廠時候的定價，就已經是大部分患者根本用不起的時候，該怎麽辦呢？

可怕的不是所謂的“世上只有一種病，就是窮病”，而是在大病面前，沒一個人不是窮鬼，但是從醫生和患者的角度看，藥企巨頭已經每年靠這些藥收入幾十甚至上百億美金了，就不能稍微少賺一點嗎？“沒有錢就不配活著”這種冷冰冰的話，顯然讓人在情感和倫理上無法接受，如果有廉價而效果相仿的其他選擇，患者還有理由去選擇可能令他們傾家蕩產的正版藥嗎？像電影中的情節，正版藥3.7萬，印度仿製藥零售2000元，批發則只需要500元——唯一的問題是，這麽做是違法的。

2、為什麽“原研藥”很貴？“仿製藥”很便宜？

首先，要明白一個定理：藥品專利，保護的是整個人類的未來——我們不能因為埃隆·馬斯克家很有錢，就衝進去搬走他家的彩色電視，搶了再說，這樣的話，也許人類永遠都無法實現登陸火星的夢想了。

“原研藥”的開發是極難的，一種新藥從研發到投產上市，需要過五關斬六將，從動物實驗到臨床I期、II期、III期試驗，再到上市後觀察試驗，任何一個環節掉鏈子，就是以“年”為部門的時間成本，和以“億”為部門的經濟代價。

以電影中化名為“格列寧”的藥物格列衛為例，從藥物靶點發現，到格列衛上市，幾千名科學家，40余年的努力，製藥企業諾華投資超過50億美元。為了收回這些投資，並且攤薄大規模新藥研發的成本，格列衛上市價格是2.35萬元——那是因為你能買到的已經是第二顆藥了，第一顆藥的價格是數十億美金。比方，從1960年開始，美國國立癌症研究所與農業部投入了80億美元，采集並篩選了十幾萬種植物樣品，以期分離出來有藥用價值的天然化學物質，希望能戰勝癌症，而到1981年項目終止時，成果卻只有區區一個紫杉醇。

在新藥動輒十幾年的臨床研究過程中，還需根據臨床反饋，不斷改進製藥工藝，一旦出現一個小的差錯，就可能前功盡棄，胎死腹中——舉個例子，2016年11月24日，針對阿爾茨海默病，由於臨床三期研究失敗，美國禮來公司宣布放棄新藥Solanezumab。當天禮來的股價應聲下跌 14%，事實上，這不止是禮來黑暗的日子，對於整個阿爾茨海默病新藥的研發都是悲劇的一天。進行類似研究的 Biogen 和 Axovant 公司股價也分別暴跌 10% 和 18%，業界對這個領域的研發看衰一片。

有人說真傻，上十億美金研發經費打水漂，百億美金的公司市值縮水，禮來不知道 fail early fail cheap 嗎？（大意翻譯為：“情況不妙，早溜早好”）禮來必定知道啊，但研發並非全部為了商業，阿爾茨海默病 30年沒有新藥的慘狀，強烈激發了禮來科學家的好勝心。但這個行業，注定了是要經常面對向死而生的“豪賭”，如果藥企都是精明的商人主導，沒有這些懷揣理想主義的冒險家，那新藥的問世，就不知猴年馬月了。

對於冒險家，要對他們的成功給予比暴利還要暴利的鼓勵。在大航海時代，哥倫布的冒險，不是因為“世界那麽大，我要去看看”的情懷，也不是去尋找遠方的詩和田野——是因為他和西班牙王室約定：他將可以永遠從新土地的總收入中提成 10%。另外，他還有權利購買在新土地的任何商業冒險事業中的 1/8 的股份，以及享受他們 1/8 的收益。這種慷慨到令人發指的激勵，讓冒險家乘風破浪，將船駛向人類未知的新大陸，資助哥倫布的意大利私人投資者和西班牙王室，和他本人一樣偉大。

高利潤的回報，是對藥企豪賭冒險的獎賞，是鼓勵他們繼續發揮聰明才智和勤奮刻苦的巨大動力，也因此，解決人類病痛的各種新藥，才能得到面世的機會。

而仿製藥幾乎完全沒有研發成本，省了幾億美金和10余年時間，所以仿製藥雖然便宜但仍可以很賺錢。如果不給專利藥市場壟斷的機會，讓藥企看到新藥可能的暴利機會，藥企是不會有任何動力做科研開發新藥的。最後導致的結果就是大家都賣仿製藥，製藥業本身，不會有創新和進步。

當然，由於藥物的特殊商品屬性，政府也不會允許市場被長期壟斷，對新藥的專利保護一般是20年，這20年是從藥物進入臨床實驗之前就開始算了。由於藥物的開發需要10年以上，因此很多專利藥上市的時候，20年專利保護期已經過了一大半了，新藥在市場上真正壟斷的時間其實只有幾年，而只要專利過期，仿製藥就會大量進入，極大地拉低藥價。這也從另外一個角度解釋了，藥企為什麽要在短暫的壟斷期內，把藥價定得盡可能的高，來盡快回籠資金。

3、仿製藥不合法，但是合乎情理怎麽辦？

電影中的一句質問：“為了救人命而違法有什麽錯？”這是“人命大於法”的一種道德困境，誰能回答這個問題？你我說了不算，那審案子最有經驗的最高法院院長？還是制定一系列法律的人大委員長？誰說了算？在我看來，這句話的真實含義並不在於爭對錯，而是在呼喚人道主義援助。

正常情況下，仿製藥必須在品牌藥的專利過期以後才能上市，比如“格列衛”的全球專利到期是2013年，在那之前，理論上其它廠家都是不能賣仿製藥的，不然就是侵權，面臨訴訟和巨額賠償。那為什麽印度有便宜仿製抗癌藥而中國卻沒有呢？

因為印度政府搬出了專利法中邪門的一招：強製許可。由於醫藥行業的特殊性，在一般發展中國家，一些緊急救命的新藥，可以獲得專利侵權豁免，通常用於傳染性疾病暴發，比如艾滋病、埃博拉等。但對抗癌藥使用“強製許可”，還存有較大爭議。而印度政府的“強製許可”卻包含了幾個歐美藥廠最重要的抗癌藥物，授權給印度本土製藥廠仿製，包括“格列衛”、“易瑞沙”、“多吉美”等。印度政府給出的理由是，這些藥實在太好了，但印度人民買不起，所以不好意思了。

像印度政府這種“強製專利許可”的理由像強盜邏輯，強行生產低價仿製藥的行為，等同於一種搶劫，以劫富濟貧的名義，搶劫冒險家，搶劫聰明人，搶劫勤奮的人。這種對新藥研發冒險精神的扼殺，弊端也很明顯，就是導致藥企對開發針對發展中國家疾病的藥物毫無興趣，因為做出來了也賣不了多少錢，最終品嚐惡果的，仍舊是印度百姓。

在中國，因為專利保護等因素，沒有啟動過藥物強製許可制度。北京大學醫學部藥學院陳敬博士說，強仿制度和平行進口制度我國都有，但都缺少實施細則，無法實際操作，而且涉及國際法、大國關係和國家政治等方面，執行起來有相當難度。

而仿製藥的出現，已經給醫療工作，帶來了混亂和不可控因素，那些吃著由非正規途徑獲得的藥物的患者，出現了副作用、併發症，來找醫生看病，醫生是指導還是不指導呢？於情，他應該幫助這些患者；於理，對於沒有在我國審批上市的新藥，藥效和不良反應都是未知的，醫生不應該私下指導，指導錯了怎麽辦？而服藥過程，欠缺安全性和有效性的把控，很多時候就是在用患者的生命來埋單……

真正的人道主義解決方案，只能在醫保政策和價格談判上，而不是說，考試題做不出來，偷瞄一眼別人的答卷，直接抄來交出去了事——沒有專利藥的創新，哪來仿製藥的拯救生死？和現代社會的諸多難題一樣，完美的解決方案需要多方力量的參與和協作，盡量採用公平的方式。藥企可以自行考慮是否有足夠的利潤來降價，還是決定退出中國市場，而中國政府要考慮藥物對中國民眾的必要性，雙方通過合理的博弈來達成一致。

最後，藝術是藝術，現實是現實，不要因為有了大藥廠背鍋，我們就忽視了市場上的無形的大手，而對於每個普通人而言，還是踏踏實實奮鬥，認認真真賺錢來得比較靠譜，今後的事情，誰知道呢，誰沒個馬高鐙短、蜚短流長時候……也希望一切都在變得越來越好，在不久的將來，相信真的會像影片的結局一般：

“別再賣你那藥了，現在沒人吃了。”

“為什麽？”

“正版藥進醫保了！”

患者再也不用提心吊膽地吃“仿製藥”了！

[參考文獻]

1 騰訊體育，《藥品流通相關行業地方稅種征管現狀的探索與實踐》；傑出一號的部落格，2012-02-22；

2 丁丁，《冒險家值得暴利》；公號“丁香園”，2018-07-05；

3 中國腫瘤時訊綜述知乎黃瑞文章，《我不是藥神：最諷刺的最心酸，最荒誕的最真實！》，2018-07-5；

編輯：航航

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